El Trastorno por déficit de atención /hiperactividad (TDAH, ADHD por sus siglas en inglés) es una entidad con alta pre- valencia (estadísticas conservadoras establecen un 5% en población infantojuvenil y la mitad en adultos), con alteraciones neurobiológicas bien documentadas e importante componente genético. Es el motivo de consulta más frecuente en servicios especializados en psiquiatría infanto-juvenil y un problema de creciente importancia y reconocimiento en adultos.

En este artículo se realizará una revisión narrativa sobre la evolución histórica del trastorno y la conceptualización sobre el mismo en distintos momentos del conocimiento médico.

 Palabras clave

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad – Historia de la psiquiatría – DSM – Nosología.

Angemi JA. “Apuntes históricos sobre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad”. Psicofarmacología 2024;134:15-23. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar

Introducción

El Trastorno por déficit de atención /hiperactividad (TDAH, ADHD por sus siglas en inglés) es una entidad con alta pre- valencia. Estadísticas conservadoras establecen un 5% en po- blación infantojuvenil, manteniéndose en un 50-60% de los casos en adultos.

Se encuentra clasificada dentro del capítulo de “Trastor- nos del neurodesarrollo” en el DSM-5, existiendo cada vez más evidencia de un alto componente genético en su etiología multicausal. Es el motivo de consulta más frecuente en ser- vicios especializados en psiquiatría infanto-juvenil y un pro- blema de creciente importancia y reconocimiento en adultos. Las características clínicas incluyen síntomas de dispersión

atencional y/o de impulsividad/hiperquinesia, que por su in- tensidad afectan al funcionamiento y adaptación del individuo al medio (1, 2).

El propósito del presente trabajo es realizar una revisión narrativa sobre la evolución histórica del trastorno y las con- ceptualizaciones ligadas a las distintas épocas del desarrollo científico de la medicina.

Si bien resulta muy útil la difundida clasificación por pe- ríodos de la historia del TDAH que realiza Barkley (3) (Cuadro 1), se debe tener en cuenta que en la misma se otorga pree- minencia a publicaciones anglosajonas y no toma los estudios anteriores al siglo XX. En el artículo se consideran datos ante- riores al 1900 y autores de diversas nacionalidades, incluído al Dr. Garrahan de Argentina.

Evolución histórica “Prehistoria” del TDAH

Si bien Hipócrates hizo alguna mención a niños distraí- dos, la primera descripción data de 1798 y fue realizada por Alexander Crichton en el libro Una investigación sobre la na- turaleza y el origen de la enajenación mental, donde hace mención a la hiperquinesia, la desatención y la falta de cons- tancia de los niños que lo padecían Destaca que hay dife- rencias cualitativas en el prestar atención en las personas y cuando hay alteración, puede mejorarse con educación en la primera infancia. Describe a la “enfermedad de la atención” y daba importancia a una enseñanza individualizada de acuerdo con las características y necesidades de los niños (4).

En 1845 el psiquiatra alemán Heinrich Hoffman en su li- bro Der Struwwelpeter (Pedro el “Melenas”) describe a niños impulsivos e hiperactivos, estableciendo su causa en una “lo- cura impulsiva” e “inhibición defectuosa”. Es una serie de 10 cuentos donde narra distintas situaciones en las cuales se toman en cuenta actitudes disruptivas en niños y adolescen- tes. Los escribió pensando en la educación de sus hijos. El contexto de la época hacía hincapié en el enfoque moral de la pedagogía y los trastornos de conducta (5).

Uno de los cuentos, “Fidgety Phil” (“Felipe Inquieto”), des- cribe a un niño hiperactivo que no puede estar quieto en la escuela y causa problemas en clase. A continuación se trans- cribe un fragmento de su traducción al castellano (6):

“En la escuela Felipe sentado, agitado como un conejo. Sus dedos tocan todo y nada, sus piernas no paran de moverse.

La tiza se rompe y el papel se rasga, el maestro se enfurece y se queja.

¡Felipe Inquieto! ¡Cálmate! ¡Qué falta de respeto hacia mí y hacia los demás!

Pero Felipe no puede dejar de moverse, sus brazos y piernas se balancean sin cesar.

¡Oh, Dios mío!, grita el maestro, ¡Este niño es una verdadera plaga! Por fin, cansado y vencido, el maestro deja ir a Felipe.

Felipe corre hacia casa como un torbellino, y allí sigue mo- viéndose sin parar.

Su madre intenta que se siente y se tranquilice, pero Felipe no lo consigue, es imposible.

Finalmente, su padre lo agarra, lo lleva a la cama y lo cubre

con la manta.

Felipe Inquieto finalmente se queda dormido, sueña con mundos llenos de movimiento.

Pero al día siguiente, en la escuela de nuevo, Felipe sigue siendo tan inquieto como siempre.”

En 1899, el médico escocés T S Clouston publica un ar- tículo en The Scottish Medical and Surgical Journal, donde describe la híper excitabilidad y explosividad mental en niños con problemas de aprendizaje. Propone como tratamiento una dieta individualizada, acciones en el ambiente (aire fresco, di- versión adecuada, compañerismo, control de parte de adultos e incentivo de actividades) y bromuro de potasio (7).

Para esa época, los autores franceses hablaban de la “ines- tabilidad psicomotriz” en niños. Bourneville en 1897 descri- be a estos infantes con movilidad física e intelectual extrema. En1901, Demoore lo denominó “corea mental”. Ajuriaguerra (1973), si bien especifica el éxito del tratamiento con esti- mulantes, hace hincapié en el niño inestable y su entorno. Se transcribe un elocuente párrafo de ese importante autor: “El mundo de los adultos no está hecho para el inestable psicomotriz. El mundo del inestable no tiene ni la coherencia, ni el orden, ni la continuidad del mundo de los adultos. El niño inestable tiene un modo de relación fugaz… reacciones en cortocircuito, unas satisfacciones instantáneas. Se mueve en un mundo fijo mientras que él es puro movimiento, en un mundo deshecho y que presenta una discronometría respecto a la continuidad del mundo ordenado… Son niños que mo- lestan, que se adaptan mal a un orden establecido y a una enseñanza rígida”. Se aclara que, salteando la cronología, se mencionan los conceptos del autor franco- español porque si- gue la línea de pensamiento de sus antecesores (8).

Primera mitad del S XX. Del déficit del con- trol moral al “Daño Cerebral Mínimo” (DCM). Primer tratamiento con estimulantes

En 1902, el pediatra británico George Still publica en The Lancet su artículo “Some abnormal psychical conditions in children”, donde describe las características de hiperactivi- dad, desatención, impulsividad, problemas de aprendizaje y necesidad de recompensa inmediata. Lo atribuye a un déficit de control moral y a la falta de consideración hacia los demás,

Cuadro 1

Etapas históricas del TDAH

Períodos	Descripción
1900-1950	Era del daño cerebral
1960-1969	Edad de oro de la hiperactividad
1970-1979	El ascenso del déficit atencional
1980-1989	Era de los criterios diagnósticos. Ascenso y caída de la dispersión atencional
1990-1998	Década de las neuroimágenes, genética y TDAH del adulto

Modificado de Barkley, 1998.

considerándolos muy emocionales, pasionales, rencorosos, crueles, deshonestos e insensibles al castigo. Ya destaca su prevalencia en varones (3:1) y enfatiza sobre casos secunda- rios a lesiones cerebrales. También describe como complica- ción de su evolución el riesgo elevado de actos criminales en las formas crónicas, y la comorbilidad con “retraso mental”. En este punto, mencionó características del “estigma de de- generación” o “anormalidades menores”: malformación pala- tina, macrocefalia y aumento del pliegue epicántico. También describe la asociación con tics, denominándolos “microqui- nesias” (3-9-10).

En 1908, el médico Alfred Tredgold postuló que una hi- poxia modesta u otro daño cerebral durante el nacimiento era la posible causa de los problemas de conducta e hiperqui- nesia que a menudo se demostraban durante el primer año de escuela, coincidente con el aumento de exigencias aca- démicas y conductuales. Asimismo describió una inclinación hacia el comportamiento delictivo, incluso si crecieron en un ambiente beneficioso. Destaca la importancia del progreso escolar cuando se los educaba en forma individualizada y no grupal. De allí que los clasificó como “deficientes mentales no idiotas” (11, 12).

Durante la epidemia de encefalitis en Norteamérica (1917- 1918), se describen en niños secuelas como dispersión atencional, alteraciones en la regulación de la actividad, im- pulsividad, déficits cognitivos, trastornos en la memoria, con- ductas oposicionistas- desafiantes y delincuencia. Describe la tendencia a mentir y robar, la presencia de tics y depresión en varios casos (Postencephalitis Behavior Disorder) (13, 14). Hohman en 1922 y Kahn y Cohen en 1934 (15) consideran al trastorno como producto de lesiones, por lo que se pasó a denominar “Daño cerebral mínimo”. Lo describen como “im- pulsividad orgánica”. Es decir, se pasa del concepto de “cau- sa moral” al reconocimiento de bases biológicas. Muchos de los casos clínicos que abordan también padecen discapacidad intelectual. Estos autores proponen la disfunción tronco-en-

cefálica.

En 1934 Kramer-Pollnow describen el sindrome “Hyperki- netische Erkrankung” (“Enfermedad hiperquinética”), donde también mencionan la dispersión atencional y la inquietud, junto con trastornos del desarrollo del habla (3).

En 1937 se cumple un hito importante: el primer trata- miento exitoso con bencedrina (mezcla racémica de levo y dextroanfetamina), del laboratorio Smith, Kline & French, que demostró ser efectiva sobre los trastornos conductuales y el rendimiento escolar en la mitad de la muestra estudiada. El estudio se realizó sobre 30 niños de 5 a 14 años de edad, con varios trastornos de conducta, y una “inteligencia en rango normal”. En palabras del propio Bradley: “El cambio de com- portamiento más sorprendente se produjo en las actividades escolares de muchos de estos pacientes. Apareció un claro “impulso” para lograr todo lo posible. Quince de los 30 ni- ños respondieron a la benzedrina con respuestas emocionales claramente moderadas. Clínicamente en todos los casos esto supuso una mejora desde el punto de vista social.” (Traduc-

ción propia). El estudio se llevó a cabo en la Emma Pendleton Bradley Home, institución en donde se alojaban jóvenes con trastornos de conducta y el autor era el director. Bradley en- fatizó la importancia del entorno como “seguridad, estímulo y una salida para la autoexpresión”. Con respecto al efecto de la bencedrina, observó que el mismo se daba en el día de la administración, desapareciendo si no se administraba. En ese momento no pudo explicar el porqué del “efecto paradójico” de un estimulante moderando la conducta (16).

Desde las primeras conceptualizaciones sobre un defecto moral como causa, se pasó a establecer la misma como con- secuencia de daños en la estructura cerebral, de allí la deno- minación de DCM.

Strauss et al. en1947 (17), siguiendo las descripciones de las secuelas de lesiones en adultos, encuentran una tendencia a distraerse con detalles no esenciales y a la perseveración conductual a pesar de los errores cometidos. Investigaron es- tos síntomas mediante diversas pruebas especiales, como la breve exposición de cartas que representan un objeto sobre un fondo figurado y la copia de patrones con bolitas sobre un tablero. Al investigar el pensamiento utilizaban pruebas de clasificación: proporcionaban una colección de diversos objetos, que deberían agruparse según su semejanza o diferencia en los cuadros contrastados. Descubrieron que los niños con lesiones cerebrales dependen de relaciones hipotéticas no esenciales y rebuscadas, y son propensos a ser desviados fácilmente hacia cosas irrelevantes. Los rasgos más característicos que encontraron fueron la hiperactividad, la desinhibición, la descoordinación, la perseverancia y la “reacción catastrófica”, un arrebato emocional ante las dificultades (lo que describiríamos hoy en día como baja tolerancia a la frustración). Es muy interesante la descripción de la disfunción ejecutiva, así como su medición a partir de distintas pruebas. Los principios fundamentales para abordar los síntomas fueron los educativos. Ellos son: procurar entornos simples y sin distractores, clases poco numerosas, controlar la hiperactividad con obstáculos puestos en el camino de la tarea (por ejemplo, palos para colocar en los agujeros de una caja duran- te el conteo, y arcilla para grabar con un lápiz al escribir), y procurar que las ideas simples se comprendan completamente antes de pasar a las más complejas.

Del DCM la “Disfunción cerebral mínima”

En la década del 50 comienza la emergencia del sindroma hiperquinético. En 1957, Laufer describe el “Hiperkinetic Im- pulse Disorder”. Se cree que esta afección, que se presenta en niños con o sin antecedentes de afectación cerebral orgáni- ca, refleja una disfunción diencefálica que expone “la corteza a tormentas inusualmente intensas de estímulos provenientes de receptores periféricos que llegan a través del diencéfalo y el sistema activador reticular” (3).

En 1960, Chess publica su famoso artículo, tomado como paradigma la preeminencia de los síntomas de hiperactividad. Describe a 36 niños de un total de 881 vistos en consulta pri-

vada, donde describe como rasgos comunes las dificultades educacionales, conductas oposicionistas desafiantes, dificul- tades en la relación con pares, impulsividad, agresividad y desatención. Denominó al cuadro “hiperactividad fisiológica”. Podría estar asociada a “retraso mental”, daño cerebral y es- quizofrenia. Resulta muy interesante que haya encontrado un ratio varón/ mujer de 4:1 (3-18).

Clements y Peters (1962) (19) observaron que no todos los pacientes presentaban lesiones cerebrales demostrables y lo denominaron “Disfunción cerebral mínima”, entendiendo que la patología puede deberse a trastornos en la función y no necesariamente en la anatomía. Hasta no hace muchos años todavía se seguía utilizando en nuestro país esa denomina- ción, siendo común atender pacientes adultos que han recibi- do ese diagnóstico cuando niños (así como el de “disritmia”). A continuación se transcribe una cita que revela el espíritu de la posición de los autores (traducción personal): “Durante mu- chos años, entre los profesionales de la orientación infantil ha sido costumbre atribuir las desviaciones de comportamiento y aprendizaje observadas en los niños casi exclusivamente a los patrones de crianza y las relaciones interpersonales que expe- rimentan estos jóvenes. Nosotros, así como un número cada vez mayor de trabajadores clínicos infantiles, creemos que al evaluar a un niño perturbado, debemos buscar tan cuidado- samente entre las innumerables posibilidades de causalidad orgánica como lo hemos hecho en el pasado entre los factores interpersonales, de privación y de estrés; y ciertamente sin sacrificar el importante conocimiento acumulado en estas úl- timas áreas. En muchas clínicas se ha vuelto habitual asumir la psicogenicidad cuando no se puede encontrar ninguna des- viación orgánica fácilmente reconocible en el niño.”

En nuestro país, el Prof. Garrahan (1964) (20) habla de “ni-

ños nerviosos”. Los describe con inquietud constante, necesi- dad de renovar actitudes e impresiones e indocilidad. Mencio- na el impacto en la escuela, el hogar y las relaciones sociales con pares. Menciona que algunos niños afectados pueden ser “precoces intelectuales y hasta superdotados”, mientras que otros presentaban “maduración intelectual deficiente”.

En cuanto a la etiología de los trastornos conductuales, las divide en “fallas educativas” y la “condición individual del niño”. Dentro de las fallas educativas menciona el ambiente desorganizado, el exceso de excitaciones psíquicas, la caren- cia afectiva y el exceso de exteriorización de cariño, el rigor disciplinario, los castigos o complacencias incontroladas, la insistencia y desesperación para que se alimente, imposición temprana de hábitos de higiene, “elogios que lo envanezcan demasiado o los castigos excesivos que lo depriman”, amena- zas, comparaciones. (“ambiente neuropático”). Propone como tratamiento principal la psicoterapia y pedagogía. Hace men- ción a las anfetaminas como efectivos para la hiperquinesia, aunque recomendaba la restricción de su uso por efectos en el apetito. Nombra al metilfenidato (MPH) como de “escasa toxicidad”, recomendando su utilización en casos rebeldes al tratamiento psicoterapéutico.

En 1968, aparece en la clasificación del DSM-II como “Re-

acción hiperquinética de la infancia” (con el código 308.0), continuando con la concepción de Adolf Meyer que consi- deraba a los trastornos mentales como una “reacción” de la personalidad a factores biopsicosociales. Lo describe como caracterizado por hiperactividad, inquietud, distractibilidad y períodos cortos de atención en niños y jóvenes. Establecía que en general, los síntomas desaparecían durante la adolescen- cia. En caso de daño cerebral demostrado, debía ser clasifica- do como “Sindrome orgánico cerebral no psicótico”. En dicho manual, todavía no se utilizaban criterios diagnósticos sino descripciones signosintomatológicas (2-3- 21).

Por la misma época, Hertzig et al. (1969) (22) se plan- tearon la cuestión de si la designación “con daño cerebral” tendría un valor clínico o educativo, ya que se aplicó a un grupo heterogéneo de niños con dificultades conductuales y del aprendizaje. Encuentran que los niños diagnosticados como “con daño cerebral” en realidad tienen evidencia clara de anomalía del sistema nervioso central, aunque de gran he- terogeneidad neurológica. Por lo tanto, dicha nosología podría impedir que atribuyamos un peso indebido al papel etiológico del entorno social o del cuidado de los padres.

En 1971, Wender (23) formula su teoría sobre la “disfun- ción cerebral mínima” .Hace hincapié en que muchos niños afectados no tenían daño cerebral demostrable. Refirió que dentro de la constelación de síntomas, no todos los niños mos- traban uniformidad en su manifestación. Algunos se mostra- ban hiperactivos, distraídos y torpes pero sin defectos cogniti- vos perceptivos, mientras que otros presentaban dificultades de aprendizaje sin otros síntomas acompañantes. Propone un amplio concepto, incluyendo variantes “neuróticas, psicopá- ticas y esquizofrénicas”. Sus estudios se realizaron especial- mente en niños preescolares y escolares. También describió que algunos casos graves continuaban durante la post adoles- cencia y podría ser el continuum en adultos con impulsividad, sociopatía, carácter inmaduro y hasta esquizofrenia.

Propone varios factores etiológicos, a saber: daño cerebral, genética, ubicación extrema en una curva de distribución nor- mal, variación aleatoria intrauterina en el desarrollo biológi- co, malformaciones fetales y determinantes psicogenéticas. Resulta muy interesante y valiosa su consideración de que manifestaciones subclínicas de los distintos factores causales denominados, puedan confluir para definir el síndrome.

Menciona 6 tipos de clusters sintomatológicos (Cuadro 2).

Avances en tratamiento farmacológico y neuropsicología

En 1972, Virginia Douglas (24) publica en Canadá un ar- tículo que investiga las discapacidades específicas de los niños hiperactivos, evaluando a la vez la efectividad de las drogas estimulantes, particularmente el MPH, en las medidas encontradas para diferenciar entre hiperactivos y “normales” (actualmente neurotípicos). Utilizó varias pruebas, entre ellas la de Rendimiento Continuo (Continuous Performance Test).

Argumentó que un grupo central de síntomas que implican incapacidad para mantener la atención y controlar la impul- sividad puede explicar la mayoría de los déficits encontrados en el grupo hiperactivo. También parece que los estimulantes ejercen su principal efecto sobre estos déficits (3, 12). En 1980, la misma autora revisa los hallazgos de la investigación y los sesgos teóricos que han hecho que diferentes observa- dores se centren en los procesos defectuosos que gobiernan la atención, el control inhibidor, la excitación, la respuesta al refuerzo, la conducta de búsqueda de estimulación o la actividad motora, y sostuvo que una teoría integral tendrá que dar cuenta de los déficits interrelacionados enfatizados en esos conceptos aislados. También subrayó que muchas de las capacidades de los niños están intactas. Conceptualiza una perturbación en la autorregulación que involucra procesos tanto facilitadores como inhibidores (25). Los seis clusters de disfunción descriptos por Wender, podrían explicarse mejor mediante tres déficits primarios:

• una disminución de la experiencia de placer y dolor (que

disminuye la sensibilidad a la recompensa y el castigo). Esto trae inevitables consecuencias en interacción social. Con este concepto, Douglas reflota la teoría de Still sobre las deficien- cias en el desarrollo moral realizada 70 años antes.

• un nivel de activación generalmente alto y deficiente y
• extroversión (3, 26)

Los trabajos de Virginia Douglas y su equipo de la Univer- sidad McGill de Canadá, dieron un puntapié imprescindible en considerar la dispersión atencional más allá de la hiperac- tividad. Sus publicaciones influyeron fuertemente en la nue- va denominación del trastorno a partir del DSM-III en 1980: ADD (Trastorno por déficit atencional).

También en la década del 70, en coincidencia del interés popular sobre la alimentación natural en USA, Feigold (27) formula su hipótesis de que la hiperquinesia era causa de los aditivos utilizados en alimentos procesados, tales como colo- rantes, conservantes y salicilatos. En esa época se hizo muy popular la dieta que lleva su nombre. Con el tiempo, sobre todo a partir del trabajo de Conners publicado en 1980, se refuta su teoría (28).

En esa década se comenzó a utilizar con éxito el metilfe- nidato (MFD) para el tratamiento del TDAH. El mismo fue

Cuadro 2

Clusters sintomatológicos de la disfunción cerebral mínima

1. Conducta motora

2. Función cognitiva atencional- perceptual

3. Dificultades de aprendizaje

4. Control de impulsos

5. Relaciones interpersonales

6. Emoción

Teoría de Wender.

sintetizado en 1944 y registrado en 1954 por la compañía farmacéutica Cyba-Geigy (actual Novartis) con el nombre co- mercial Ritalin.El primer uso se dio en 1955. Tenía varias indicaciones: fatiga crónica, estados depresivos y letárgicos, conductas seniles perturbadoras, psiconeurosis, psicosis aso- ciada a depresión y narcolepsia. (29)

En la década de 1960, el laboratorio Abbott lanza la pemo- lina (Cylert) para el tratamiento del TDAH (aprobada en USA en 1975). La misma fue utilizada mucho en nuestro medio (con el nombre comercial Tamilan) ya que durante muchos años no estuvo disponible el MPH. Fue discontinuada por la FDA en 2005, por registrarse casos de falla hepática (30).

Desarrollo del concepto del TDAH en adultos

Mendelson et al. (1971) (31) publican un estudio en el que marcan la importancia de la persistencia de los síntomas luego de la adolescencia y las complicaciones de la enfer- medad, impulsando el estudio del TDAH en edad adulta. Es- tudiaron a 83 niños de entre 12 y 16 años a quienes se les había diagnosticado síndrome de hiperactividad entre 2 y 5 años antes. Aproximadamente la mitad de los niños mejora- ron notablemente, una cuarta parte permaneció sin cambios y la cuarta parte restante tuvo mejorías parciales. Los sínto- mas de inquietud, distracción, impulsividad, excitabilidad y agresividad parecieron persistir en la mayoría de los niños y se asociaron con un rendimiento deficiente en la escuela y una baja autoestima. Varios de los niños estaban involucrados en conductas delictivas. Se transcribe un párrafo sustancial del estudio (traducción propia): “Estudios anteriores indica- ron que la hiperactividad en los niños disminuye a medida que crecen. Para investigar el resultado exacto de la hiperac- tividad en los sujetos, los investigadores recopilaron datos de los registros hospitalarios y de entrevistas a los padres de los niños referidos al área de psiquiatría infantil del St. Louis, MO. Los datos sobre mejora general de los sujetos, síntomas específicos, actividades antisociales, expedientes escolares, antecedentes familiares, tratamiento y edad de primera pre- sentación sintomatológica, revelan que estos niños se com- portan en general de una manera más normal al ingresar a la adolescencia. Están menos activos, distraídos, impulsivos y emocionales que en la escuela primaria, aunque estos sín- tomas persisten. Sin embargo, los sujetos continuaron siendo desobedientes y rebeldes en casa y en la escuela, y todavía experimentaron serias dificultades con sus trabajos escola- res. Una minoría significativa estaba involucrada en compor- tamientos antisociales, lo que hace que su futuro sea poco prometedor. Una alta proporción de los sujetos presentan baja autoestima crónica. Es posible que la complicación de la baja autoestima y el derrotismo puedan durar más que los proble- mas originales de sobreactividad y distractibilidad y, por lo tanto, tener un efecto crucial en el pronóstico. Algunas de las normas establecidas en los estudios como síntomas en niños hiperactivos incluyen impaciencia, irritabilidad, actitudes de- safiantes, trastorno del carácter “impulsivo-destructivo”, así

como ocurrencias tempranas y frecuentes de infracción de leyes, alcoholismo y comportamiento antisocial.

Morrison y Minkoff (1975) (32), describen 3 casos de adul- tos con personalidad explosiva, estableciéndolos como un continuum del TDAH en infancia y adolescencia. Describen la respuesta terapéutica a antidepresivos tricíclicos (los cua- les se dejaron de utilizar en niños por los efectos adversos, a pesar de su efectividad). Hacen una interesante descripción sintomatológica: “Este patrón de conducta se caracteriza por grandes estallidos de ira o de agresividad verbal o física. Es- tos arrebatos son sorprendentemente diferentes del compor- tamiento habitual del paciente, y éste puede arrepentirse de ellos. Estos pacientes generalmente se consideran excitables; agresivos y demasiado receptivos a las presiones ambienta- les. Es la intensidad de los arrebatos y la incapacidad del individuo para controlarlos lo que distingue a este grupo”. Resulta muy interesante la propuesta de los autores de nom- brarlo como “Personalidad explosiva”, en el momento en que la clasificación en vigencia sólo consideraba a 2 trastornos de personalidad: antisocial e histeria. En ese momento, se estaban estableciendo los criterios de trastorno de persona- lidad pasivo-agresiva para ser tenidos en cuenta en futuras clasificaciones.

En 1976, Wood et al. (33), publican un artículo donde es-

tudian a 15 adultos con síntomas compatibles con DCM sobre la base de quejas actuales similares al cuadro en la niñez, la autodescripción de las características de MBD en la infancia y una calificación de los padres (en una forma estandarizada) de “hiperactividad” en la infancia. A 11 de los 15 sujetos se les realizó una prueba doble ciego de clorhidrato de MPH, y a los 15 se les dio una prueba abierta de pemolina, clorhi- drato de imipramina o clorhidrato de amitriptilina. Ocho de los 11 mostraron una respuesta significativa al ensayo doble ciego de MPH. De los 15, 8 mostraron una buena respuesta a los estimulantes o antidepresivos tricíclicos, 2 mostraron una respuesta moderadamente favorable y 5 no respondieron a la terapia farmacológica. Este ensayo es el primero que estable- ce la eficacia de un estimulante en adultos mediante un estu- dio controlado. Más adelante, Paul Wender publica en 1998, un estudio que compila 25 años de investigaciones sobre el TDAH en población adulta, en el que establece su transmisión genética y la permanencia de los síntomas en la adultez en un tercio de los niños diagnosticados (34).

El tiempo de los criterios diagnósticos, neurobiología, genética y neuroimágenes

Con respecto a la nosografía del DSM, hubo cambios en las distintas ediciones. Para más detalle ver las comparaciones entre los DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV y DSM-5 en el cuadro

3. No se incluye el DSM-IV-TR ya que no registra diferencias con respecto a la versión anterior (35, 36, 37, 38).

En la década del 80 se ampliaron los conocimientos sobre la etiología y fisiopatología del TDAH.

Lou et al. (1984) (39) estudiaron el flujo sanguíneo cere-

bral regional tridimensional (rCBF) en 13 niños con disfasia y/o trastorno por déficit de atención (TDA), mediante inhala- ción de xenón 133 y tomografía computarizada por emisión de fotones. La distribución del FSCr fue anormal en ambos hemisferios en todos los pacientes, en comparación con la distribución media del FSC de nueve niños “normales”. Las regiones de hipoperfusión y, por inferencia, baja actividad metabólica, se observaron predominantemente en la sustan- cia blanca periventricular y en las zonas fronterizas entre los territorios arteriales principales. En pacientes con disfasia, partes de ambas regiones perisilvianas estaban hipoperfundi- das y las tareas de denominación de objetos no lograron pro- ducir un aumento del flujo en regiones corticales relevantes. Los pacientes con diferentes síndromes disfásicos parecían tener diferentes patrones de FSCr. Los 11 pacientes con TDA tenían hipoperfusión en la sustancia blanca de los lóbulos frontales y siete también en la región del núcleo caudado. El MFH aumentó la perfusión en la región central, incluidos el mesencéfalo y los ganglios basales, y disminuyó la perfusión de las áreas corticales motoras y sensoriales primarias. La ubi- cación de las estructuras hipoperfundidas en los trastornos cognitivos de la infancia es consistente con el papel de un evento hipóxico-isquémico temprano en su origen. Unos años más tarde, el mismo autor explica estos hallazgos por un dé- ficit de los neurotransmisores dopamina (DA) y norepinefrina (NE) (Barkley 1998).

Goodman y Stevenson en 1989 (40, 41) realizaron estudios

importantes sobre heredabilidad y transmisión del TDAH.

En 570 gemelos de 13 años, las puntuaciones más altas de hiperactividad de los padres y maestros se asociaron con el sexo masculino, menor inteligencia, falta de atención, pro- blemas específicos de aprendizaje y desviación de compor- tamiento (principalmente antisocial). Se emparejaron tres grupos de sujetos hiperactivos (en casa, en la escuela o gene- ralizados) con 3 grupos de sujetos antisociales no hiperactivos (antisocial solo en la escuela, antisocial solo en casa o antiso- cial en casa y en la escuela). Los jóvenes con hiperactividad generalizada tenían más problemas de atención y educativos que los no hiperactivos, que eran predominantemente antiso- ciales. Los probandos con hiperactividad en la escuela o en el hogar se parecían a los no hiperactivos, que eran situacio- nalmente antisociales. Los hallazgos arrojan dudas sobre la validez de combinar la hiperactividad situacional y generali- zada en una sola categoría diagnóstica, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

En una gran muestra representativa de gemelos de 13 años,

los pares monocigóticos eran más parecidos que los pares di- cigóticos del mismo sexo, en medidas objetivas de atención y en las calificaciones de hiperactividad de padres y maes- tros. La comparación de pares monocigóticos indicó que los padres y maestros calificaron a los gemelos de manera más similar cuando los gemelos eran percibidos como “idénticos” en lugar de “no idénticos”. Después de tener en cuenta estos estereotipos, los efectos genéticos representaron aproximada- mente la mitad de la variación explicable de la hiperactividad

y la falta de atención. El vínculo entre los factores familiares adversos y la hiperactividad era débil. La adversidad perinatal no se relacionó con la hiperactividad posterior.

Con el avance en genética, estos estudios pioneros fueron ratificados. La heredabilidad es del 76%, una de las más altas en psiquiatría (42), con efecto aditivo y con importancia ele- vada de factores ambientales (interacción genes- ambiente).

El riesgo en padres y hermanos de un sujeto afectado se incre- menta de 2 a 8 veces con respecto a la población general (43).

La heredabilidad para la desatención es menor (0,39) que para la hiperactividad-impulsividad (0,69) en estudios reali- zados en gemelos (44).

Hay 4 regiones cromosómicas fuertemente ligadas al TDAH, en estudios realizados también en gemelos: 5p12, 10q26, 12q23 y 16p13 (45).

Entre los genes candidatos se descubren los siguientes (2- 46-47); DAT-1 (Transportador de DA), DRD-4 (Receptor de DA D4), DRD-5, Dopamina beta hidroxilasa, 5-HTT, SANP-

25 (proteína relacionada al sinaptosoma 25), entre otros.

A partir de la década del 90 y hasta la actualidad, se avan- zó aceleradamente en estudios de neuroimágenes, tanto es- tructurales como funcionales. Se resumen los hallazgos más importantes:

• Retraso global en maduración cortical, a predominio de CP lateral (48).
• Disminución volumen corteza sensoriomotora primaria, CP dorsolateral y zona caudal- lateral de cortex temporal (49).
• Disminución volumen cerebeloso (50).
• Disminución volumen hipocampo y amígdala (51).
• Alteración en integridad de fascículos longitudinales su- perior e inferior, corona radiata anterior, trcto corticoespinal, cingulum, cuerpo calloso, cápsula interna, núcleo caudado y cerebelo (52).
• Disminución activación de CP dorsolateral, asociado a dé- ficit en memoria de trabajo (53).
• Disminución en red atencional (CP dorsolateral, cortex

Cuadro 3

Comparación nosográfica del tdah desde el DSM-III al DSM 5

	DSM III	DSM III-R	DSM IV	DSM 5
Edad de inicio	Antes de los 7 años. Aclara que el nº de síntomas es para niños de 8 a 10 (edad pico de referencia). En edades tempra- nas suele haber más síntomas y menos a edades tardías.	Antes de los 7 años	Antes de los 7 años	Antes de los 12 años
Persistencia mínima de síntomas	6 meses	6 meses	6 meses	6 meses
Nº de síntomas mínimos	Inatención: 3 de 5 Impulsividad: 3 de 6 Hiperactividad: 2 de 5	8 de 14. Ordenados de forma decreciente en relación a su poder discriminativo.	Inatención: 6 de 9 Hiperactividad/ impul- sividad: 6 de 9. 6 son de hiperactividad y 3 de impulsividad	Inatención: 6 de 9; 5 a partir de los 17 años Hiperactividad/ impulsivi- dad: idem
Diagnósticos de exclusión  Esquizofrenia (EZ), trastornos Trastorno generalizado afectivos y retraso mental                                     del desarrollo (TGD) severo y profundo			TGD, EZ, otro trastorno psicótico. No se explica mejor por la comorbilidad con trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, disociativo o de perso- nalidad	EZ, otros trastornos psicóti- cos, trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, diso- ciativo, de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias. No deberse a oposición, desafío, incomprensión de tareas e instrucciones
Subtipos	No determina	No determina	Combinado, con predomi- nio de déficit de atención, con predominio hiperacti- vo- impulsivo	Idem DSM-IV
Otros ítems	Aclara que los síntomas pueden estar ausentes en relación “uno a uno”	Leve, moderado, grave	No especifica gravedad sí en remisión parcial	Leve, moderado, grave. En remisión parcial
Capítulo de pertenencia	Trastornos de inicio en la in- fancia, niñez y adolescencia	Idem DSM-III	Idem DSM-III	Trastornos del neurodesarrollo
Año	1980	1987	1994	2013

parietal y cerebelo) y en red inhibitoria (corteza frontal inferior y CCA) (54).

• Disminución de conectividad en default mode network (55).
  • Disminución flujo cerebral en lóbulo frontal izquierdo (56).
  • Disminución de actividad cortical (adultos) en polos pre- frontales, cortezas orbitofrontales y lóbulo parietal. Durante tareas de concentración (57).
  • Aumento densidad de DAT1 en estriado. Medición de efecto de MPH (58).

Hasta aquí se resumieron los hitos más importantes en la historia del TDAH.

Discusión

Previo al S XX ya existían excelentes descripciones sobre la signosintomatología del TDAH, entremezclándose los sínto- mas propios del mismo con los de las comorbilidades y com- plicaciones del propio trastorno. En ese momento se valoraba mucho la influencia del entorno y se enfatizaba en la “falla moral” como explicación etiológica. Esto contenía una cuota de verdad, ya que con el transcurrir del tiempo se descubrie- ron las implicancias del lóbulo frontal en la fisiopatología.

En la primera mitad del S XX, y sobre todo luego de la epidemia de encefalitis en EEUU, se comienzan a relacionar lesiones cerebrales (incluidas la hipoxia neonatal y traumas obstétricos) con los síntomas. Esto conduce al concepto de “Daño Cerebral Mínimo”.

En la década de 1930 encontramos un hito en el abordaje terapéutico: la introducción del primer estimulante (bencedri- na), con resultados alentadores. Igualmente se daba mucha importancia al ambiente y los métodos educativos.

A fines de la década 1940 se consolidan varias pruebas neuropsicológicas.

En la década de 1950 se descubren casos en los que no puede identificarse una lesión demostrable en SNC, lo que dio el puntapié inicial para la conceptualización del síndrome de “Disfunción Cerebral Mínima” en la década siguiente.

En la década de 1970, con los trabajos de Wender y Men- delson, se inicia formalmente el estudio minucioso del TDAH en el adulto.

A partir de la década de 1980, sobre todo con los trabajos de la canadiense Virginia Douglas, se avanza en el estudio de las Funciones Ejecutivas y en la aplicación de pruebas neu- ropsicológicas estandarizadas. También surgen los primeros criterios diagnósticos con el DSM-III y los trabajos pioneros en neuroimágenes funcionales.

Los desarrollos sobre neurobiología, neuroimágenes y gené- tica tuvieron su auge en la década de 1990 y continúa hasta nuestros días.

Resulta imprescindible en Medicina, el estudio histórico de los conceptos relacionados a las enfermedades y sus abor- dajes a través del tiempo. Esto redunda en un mejor enten- dimiento epistemológico, evita repetir errores y ayuda a en- cuadrar el enfoque actual del conocimiento, teniendo como eje central de nuestro ejercicio profesional al paciente y su entorno (enfoque biopsicosocial).

Agradecimientos: A mis grandes maestros, personalidades importantes de la Psiquiatría Infanto-juvenil en la Argentina, formadores de generaciones de colegas: Dr. Juan Carlos Zuc- cotti, Dr. Claudio Michanie y Dra. Berta Benitez de Nale. Ellos tienen un lugar merecido en la Historia de la Psiquiatría de nuestro país.

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