Tratamiento del síndrome genitourinario en la menopausia

Introducción

El proceso de envejecimiento en la mujer está determinado por factores genéticos y ambientales; la disminución en la fertilidad inicia en las mujeres alrededor de los 35 años, llegando a la pérdida completa de la actividad folicular entre los 50 y 52 años (1).

Durante la menopausia los niveles de estrógenos descien- den al punto que se originan modificaciones en distintas partes del cuerpo, como en el piso pélvico, vejiga, uretra y región genital. Los tejidos van perdiendo colágeno y elastina con el paso del tiempo, además se produce una alteración en la función celular, en el músculo liso y vasos sanguíneos que conlleva al adelgazamiento del epitelio, a la disminución del flujo sanguíneo y a la pérdida de la elasticidad. Aparece de esta manera el síndrome genitourinario de la menopau- sia (SGUM) como un cuadro crónico y progresivo del tracto urinario inferior y vulvo-vaginal, que está caracterizado por una gran variedad de signos y síntomas, que se encuentran relacionados con la disminución de estrógenos, e involucran cambios físicos en la vulva, los labios, el introito, el clítoris, la vagina y el tracto urinario inferior. Se puede presentar con síntomas leves, moderados o severos, o inclusive en forma asintomática (2). Las manifestaciones clínicas más comunes del SGUM son: disminución de la lubricación (sequedad va- ginal), dispareunia, leucorrea, disosgarsmia, perdida de la li- bido, sangrado postcoital, disuria, incontinencia y/o urgencia miccional, infecciones recurrentes del tracto urinario inferior y prolapso genital (1-3).

Los estudios sugieren que un alto porcentaje de mujeres

postmenopáusicas (alrededor del 90%) presenta atrofia vaginal, pero solamente el 50% refiere sintomatología y en un porcentaje menor reciben tratamiento para SGUM. Esto pue- de deberse a que la mayoría de las pacientes desconoce los tratamientos disponibles, y que los problemas sexuales se consideran parte del envejecimiento normal. A esto se suma que los profesionales de la salud pueden también desconocer los tratamientos actuales, las dosis recomendadas o prescribir un tratamiento poco eficaz e insuficiente (4).

La terapia hormonal adecuada durante la menopausia tiene efectos favorables sobre el aparato genitourinario, como así también puede llegar a disminuir la progresión de la ateros- clerosis, la enfermedad coronaria y mortalidad por todas las causas en mujeres menores de 60 años y dentro de los 10 años de iniciada la menopausia (5-7).

Enfoque terapéutico

El tratamiento dependerá de los síntomas y signos así como de la gravedad y afectación de la calidad de vida de la mujer; a continuación se presentan las opciones disponibles.

Tratamiento no hormonal

Modificación del estilo de vida

Los factores de riesgo modificables que aceleran la disminu- ción de estrógeno son el tabaquismo, sedentarismo, sobrepeso y obesidad (1, 4). El tabaquismo produce un aumento del me- tabolismo estrogénico, y se asocia con un aumento en la atrofia vaginal ya que conlleva al descenso de la vascularización geni- tourinaria, afectando funciones celulares como la proliferación y la apoptosis (4, 5). Un índice de masa corporal superior a 27 kg/ m² junto con el sedentarismo se asocian a mayor riesgo de síntomas vaginales, ya que disminuye la irrigación vascular en el área genitourinaria; a su vez realizar actividad física en forma regular contribuye al equilibrio hormonal (4).

En los casos de incontinencia urinaria en mujeres postme- nopáusicas está indicada la rehabilitación del piso pélvico, no solo porque mejora los síntomas asociados, sino que además se observa un impacto positivo en la ejecución de las activi- dades diarias, en la función sexual y en la calidad de vida en general (6).

Hidratantes y lubricantes

Los hidratantes y lubricantes representan la primera línea de tratamiento para el SGUM en mujeres con sequedad vagi- nal leve o moderada. Se recomiendan en los casos en que los estrógenos vaginales están contraindicados o la mujer elige no usarlos (4-6). Los hidratantes vaginales reemplazan las secre- ciones vaginales normales y resultan más efectivos que los lu- bricantes para aliviar los síntomas del SGUM pero se requiere su uso continuo (7). Los lubricantes vaginales se utilizan para disminuir el dolor causado por la fricción durante las relacio- nes sexuales (8), pero solo brindan un alivio temporal, ya que no se observa mejoría de la humedad vaginal a largo plazo (5). La mayoría de los hidratantes y lubricantes son hiperosmola- res; esta característica se encuentra asociada con toxicidad que conduce al daño celular epitelial y a la destrucción de

lactobacilos, por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda emplear solo aquellos que presenten una osmolaridad inferior a 1.200 mOsm/ kg (7, 8).

Ácido hialurónico

Es un glicosaminoglicano constituido por residuos de ácido glucurónico y N-acetilglucosamina. Los glicosaminoglicanos tienen la propiedad de atraer grandes cantidades de sodio y agua, aumentando la turgencia de la matriz extracelular, de esta manera mejoran la sequedad vaginal y la dispareunia sin irritar la mucosa vaginal y favoreciendo la reparación tisular. Si bien, el ácido hialurónico utilizado dos veces por semana en dosis de 5 mg/día por vía intravaginal reduce la sequedad vaginal, al momento no hay suficiente evidencia de que otros productos que contengan ácido hialurónico tengan mayor be- neficio que los hidratantes o lubricantes (9).

Triticum vulgare

El extracto acuoso de Triticum vulgare disminuye los signos y síntomas de la atrofia vaginal en mujeres postmenopáusi- cas, demostrando actividad regenerativa, antiinflamatoria y antioxidante. Puede ser utilizado una vez al día durante dos semanas en dosis de 600 mg como óvulos, en crema o gel vaginal al 20% (7).

El uso de otro tipo de sustancias como aloe vera, caléndula, té verde, manzanilla, aceites o vaselina no registran suficiente evi- dencia para recomendarlos como tratamiento del SGUM (7, 8).

Vitaminas

La insuficiencia de vitamina D se encuentra asociada con las alteraciones del suelo pélvico y con la disminución del epi- telio vaginal. La vitamina D en altas dosis orales o en óvulos vaginales actúa sobre las células epiteliales vaginales produ- ciendo la disminución del pH vaginal (9, 10).

Por otra parte, la administración local vaginal de vitamina E tiene importantes efectos en la regeneración de los tejidos. Cuando es utilizada en altas dosis y por tiempo prolongado, produce el alivio en al menos la mitad de las heridas vulvo-vaginales que están relacionadas con la edad. El uso diario de un óvulo vaginal de vitamina E, en dosis de 100 – 400 UI, mejora la dispareunia y la sequedad vaginal debido a su efecto hidratante y suavizante sobre el epitelio vaginal, y por sus efectos analgésicos ya que incrementa la producción de opioides internos (10-12).

Láser

La utilización del láser para el tratamiento del SGUM ha sido probada en ensayos clínicos controlados y aleatorizados donde se observó la mejoría de la vascularización de la mucosa vaginal, inducción a la síntesis de colágeno, engrosamiento del epitelio y restablecimiento del equilibrio en la mucosa vaginal; su uso cada vez es más frecuente (13-16).

Radiofrecuencia

La radiofrecuencia transcutánea con control de temperatu- ra resulta segura, tolerable y eficaz. Esta recomendada en el tratamiento de la vaginitis atrófica, la disfunción orgásmica y la incontinencia urinaria de esfuerzo (16).

Policresuleno

Es un ácido orgánico con efecto queratoplástico que pro- mueve el desbridamiento químico selectivo de tejido dañado, sin producir alteraciones en el tejido sano; además promueve la regeneración tisular y el proceso de reepitelización, tiene además propiedades astringentes y antimicrobianas (8).

Probióticos

Los probióticos mantienen la microbiota vaginal normal ya que producen ácido láctico y reducen el pH intravaginal a valores de rango 3,5 a 4,5. Estos lactobacilos representan una terapia adyuvante para la restauración de la flora vagi- nal, reduciendo la frecuencia de recaídas de las infecciones del tracto urinario en mujeres postmenopáusicas, además de contribuir al alivio más rápido de los síntomas del SGUM (8).

Tratamiento Hormonal

Cuando las mujeres persisten con síntomas del SGUM a pesar de utilizar humectantes y lubricantes, se debe recurrir al tratamiento hormonal iniciando con estrógenos vaginales a bajas dosis, antes de la administración de estrógenos sistémi-

cos, en cualquiera de sus presentaciones oral, transdérmica o vaginal a altas dosis (3, 8).

Estrógenos vaginales

El tratamiento con estrógenos, cuando es el adecuado, res- taura la microflora y el pH vaginal normal, aumenta el espesor del epitelio y la secreción vaginal, de esta manera disminuye los síntomas de irritación, ardor, sequedad y dispareunia, sin aumentar el riesgo cardiovascular y/o de cáncer cuando se utilizan estrógenos locales (1). Los estrógenos vaginales dis- ponibles son los estrógenos conjugados y el estradiol, ambos en forma de presentación de crema (0.5 a 2 g), tabletas, cáp- sulas, óvulos y anillo vaginal (7.5 mcg/día). Tanto las cremas, como los dispositivos de inserción vaginal y los anillos tienen una efectividad similar después de 2 a 4 semanas de trata- miento en la mejoría de síntomas urogenitales (3).

Los estrógenos vaginales locales también tienen utilidad en el alivio de síntomas urinarios como infecciones a repetición de tracto urinario y el síndrome de vejiga hiperactiva. Cuan- do existe incontinencia de esfuerzo o urgencia asociado al SGUM, se sugiere dosis de estrógenos conjugados o estradiol en crema de 0.5 mcg dos veces por semana, y tabletas de 10 mcg de estradiol durante tres semanas. En cuanto a efectos adversos son poco frecuentes, se ha mostrado que los estróge- nos tópicos son seguros y bien tolerados, pudiéndose presen- tar cefalea, sangrados vaginales y turgencia mamaria (1-4).

El tratamiento con estrógenos tópicos a bajas dosis (≤50 mcg estradiol), producen niveles séricos de estrógeno meno- res que aquellos alcanzados con terapia de reemplazo hormo- nal oral o mediante parche transdérmico. El empleo de estró- genos en dosis más altas a las recomendadas puede inducir a la proliferación endometrial; y se debe tener especial precau- ción de advertir estos riesgos en mujeres con antecedentes de tumores malignos estrógeno dependientes (14-16).

Con respecto a las terapias combinadas, la evidencia de- muestra que existe un efecto sinérgico entre la terapia hor- monal a base de estriol y el uso de probioticos (lactobacilos) en mujeres postmenopáusicas con cambios urogenitales (17).

Tratamiento alternativo

Existen otras terapias hormonales que son alternativas al empleo de estrógenos para el SGUM, dentro de los que se encuentran la dihidroepiandrosterona (DHEA) vaginal, la tes- tosterona vaginal y el ospemifeno oral.

Dihidroepiandrosterona (DHEA)

Es un tratamiento tópico de segunda línea en mujeres que presentan dispareunia en el SGUM y tienen contraindicado el uso de estrógenos. Se puede observar, además, efectos en la mejoría de la libido sexual cuando se encuentra disminuida.

La DHEA se administra en forma de supositorios vaginales diarios en dosis de 6.5 mg (18).

Testosterona

La testosterona tiene efectos beneficiosos sobre la mucosa vaginal que se encuentra atrófica, la libido y la función sexual en mujeres menopáusicas. Se administra en dosis de 5 mg de testosterona transdérmica, mediante gel o crema, a diario y a dosis alternas (19).

Ospemifeno

Es una alternativa de tratamiento para las pacientes con SGUM que tienen contraindicación para el uso de estrógenos. Tiene efecto selectivo sobre los receptores de estrógenos a ni- vel vaginal sin ejercer efecto estrogénico sobre el endometrio y tejido mamario (20). Se recomienda para el tratamiento de dispareunia severa por SGUM, en dosis de 60 mg al día vía oral durante 12 semanas (21), sin embargo, se han descripto algunos efectos adversos como tromboembolismo, hipertrigli- ceridemia y sofocos. Por lo tanto, Ospemifeno es el único tra- tamiento oral que no contiene hormonas y está indicado para mujeres posmenopáusicas con atrofia vaginal que presentan contraindicación para tratamiento vaginal con estrógenos lo- cales (20, 21).

Conclusiones

En el tratamiento del SGUM es importante mantener la longevidad urogenital y la función sexual, mejorando la cali- dad de vida de la mujer. Este síndrome presenta una elevada prevalencia a pesar de estar infra diagnosticado y poco tra- tado. El tratamiento debería iniciarse lo antes posible, antes de que los cambios sean irreversibles y debe mantenerse a largo plazo, ya que el efecto desaparece poco tiempo des- pués de interrumpirlo. Se dispone de numerosos tratamientos cada uno con sus beneficios y limitaciones. La primera línea de tratamiento son los hidratantes y los lubricantes ya que proporcionan alivio a corto plazo de la sequedad vaginal y la dispareunia. El uso de estradiol vaginal en dosis bajas tam- bién es muy eficaz para aliviar los síntomas atróficos. La te- rapia hormonal sistémica mejora los síntomas vasomotores de la menopausia y puede mejorar los síntomas genitourinarios. Cuando el tratamiento con estrógenos está contraindicado se recomiendan las terapias no hormonales siempre y cuando las circunstancias de la paciente lo permitan.

En presencia de problemas complejos, incluida la disfunción sexual, puede ser necesario un abordaje multidisciplinario, proporcionando un seguimiento a largo plazo.

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