¿Es el Trastorno del Espectro Autista un factor de vulnerabilidad para el deterioro cognitivo del adulto mayor?

Resumen
El Trastorno del Espectro Autista (TEA), históricamente estudiado en niños, ha emergido como un desafío creciente en la población adulta debido a sus implicaciones que se extienden más allá de la infancia. Es un trastorno del neurodesarrollo que afecta las habilidades sociales, el lenguaje y la comunicación de quienes lo padecen, presentando un amplio espectro de manifestaciones que varían en magnitud, desde formas moderadas hasta severas.
El diagnóstico de TEA en adultos mayores puede ser complicado por varias razones. La limitada familiaridad con el autismo entre los profesionales de la salud mental de generaciones anteriores y la superposición de síntomas con otras condiciones relacionadas con el envejecimiento dificultan la identificación precisa del trastorno. Además, las características del autismo pueden manifestarse de manera diferente en personas mayores y variar según el género, lo que puede llevar a malentendidos o diagnósticos erróneos
Los datos sobre su prevalencia son variados: algunos estudios hablan de 1 de cada 68 adultos (Zwaigenbaum & Penner, 2018), mientras que otros mencionan un 2.21% de la población adulta (Dietz et al., 2020). Un estudio de Brugha et al. (2011) encontró una prevalencia del TEA del 1% en adultos mayores en el Reino Unido, similar a la prevalencia en niños.
Estas cifras han generado un interés renovado en entender las consecuencias a largo plazo de este trastorno. A medida que estos individuos envejecen, se observa un aumento en la prevalencia de deterioro cognitivo en comparación con la población general. Este fenómeno se ve exacerbado por la alta comorbilidad del TEA con discapacidad intelectual (DI), que afecta hasta el 40% de los casos clínicamente diagnosticados (Buck et al., 2014).
En este artículo se abordan aspectos de la complejidad del diagnóstico y tratamiento del TEA, las comorbilidades médicas y psiquiátricas en el adulto mayor y su posible implicancia como factor predisponente al desarrollo del deterioro cognitivo.
Palabras clave
Trastorno del espectro autista – Adulto mayor – Deterioro cognitivo.

Sarubbo L. “¿Es el Trastorno del Espectro Autista un factor de vulnerabilidad para el deterioro cognitivo del adulto mayor?”. Psicofarmacología 2024;24:4-14. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar

Introducción
El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es un trastorno del neurodesarrollo complejo y heterogéneo en cuanto a sus cau- sas, manifestaciones clínicas y evolución. Afecta significati- vamente las habilidades sociales, comunicativas, cognitivas y

de adaptación de los individuos (Ecker et al., 2015). Desde una perspectiva neurobiológica, presenta diferencias en as- pectos estructurales, funcionales, de conectividad cerebral y en los sistemas de neurotransmisores en comparación con individuos neurotípicos (Amaral et al., 2017). Este trastor- no tiene una alta prevalencia, y su diagnóstico ha aumentado

significativamente en las últimas décadas. Aumento que pue- de atribuirse a un mejor conocimiento de sus aspectos clíni- cos y semiológicos por parte de los profesionales de la salud. El TEA se presenta en la infancia temprana y persiste a lo largo de la vida, mostrando variaciones en sus manifesta- ciones clínicas, en sus comorbilidades médicas, y aspectos neurobiológicos según la edad del individuo (Howes et al., 2018). Este análisis se enfocará en la población de adultos mayores y cómo el ser portador de TEA actúa como un factor
de vulnerabilidad para el deterioro cognitivo. Lamentablemente, aún existe una falta de experiencia y cono-
cimiento de la semiología del TEA debido a su complejidad, así como sobre sus comorbilidades médicas y psiquiátricas, facto- res que explican el porqué de la carencia de servicios adecuados y disponibles para esta población (Murphy et al., 2016).

Envejecimiento en personas con TEA
El envejecimiento es un proceso natural que afecta a todos los seres humanos, pero para las personas con Trastorno del Espectro Autista (TEA), este proceso presenta características y desafíos únicos.
Es una etapa más del ciclo vital que se caracteriza por una serie de cambios biológicos, psicológicos y sociales. Estos se manifiestan más claramente alrededor de los 60 o 65 años y aumentan a medida que avanza la edad. Un estudio publicado en Nature Medicine sugiere que los signos de envejecimiento comienzan a los 34 años, con tres etapas clave a los 34, 60 y 78 años (Nature Medicine, 2020). Estos cambios tienen ca- racterísticas particulares y pueden incluir la disminución de la capacidad física, alteraciones en el metabolismo, la aparición de enfermedades crónicas, cambios en la función cognitiva y modificaciones en las relaciones y sus roles sociales. Para las personas con discapacidad intelectual, estos cambios pueden comenzar a observarse desde los 45 o 50 años debido a sus alteraciones bio-psico-sociales que afectan su bienestar.
Las personas con TEA tienden a envejecer de manera prema- tura en comparación con la población general, por lo que su ve- jez puede presentar desafíos específicos y únicos que requieren una atención y un enfoque especializado, fundamentalmente en relación con los aspectos cognitivos (Gotham et al., 2015). Estos desafíos, como ya lo hemos dicho, están relacionados con el manejo de las comorbilidades médicas y psiquiátricas, a los que se le agrega los problemas sociales que enfrenta esta población por su TEA, pero también porque el envejecimien- to muchas veces trae aparejado el aislamiento y la dificultad
para acceder a servicios adecuados (Calleja et al., 2020).
Existe una gran escasez de recursos para ellas en general, y más aún en adultos mayores, donde hasta hace poco tiempo, no se pensaba en este diagnóstico. Hay muy poca información disponible sobre cómo los procesos de envejecimiento inte- ractúan con las características propias del TEA que se ve in- fluido por la heterogeneidad en su expresión, que también de- penderá de su género. Por otro lado, recordemos que muchos adultos mayores están polimedicados y que se ha extendido el uso de psicofármacos, lo que aumenta el riesgo de reacciones adversas a medicamentos (RAM) dada las características mé- dicas de estos pacientes (Diekelmann, 2014).
Las personas con TEA pueden tener dificultades para reco-

nocer y expresar signos de malestar o dolor, lo que complica la detección temprana de síntomas que permitan un diagnóstico precoz de diferentes enfermedades. Comprender la evolución de los cambios que ocurren durante el envejecimiento en es- tas personas es crucial para planificar los apoyos necesarios para esta fase vital, contribuyendo a la promoción de un en- vejecimiento activo, participativo, saludable y satisfactorio (Bradley et al., 2004).
Por lo tanto, el envejecimiento de las personas con TEA tiene un impacto significativo en su calidad de vida. La falta de recursos y apoyo especializado agrava estos desafíos, ha- ciendo que muchas personas con TEA enfrenten un envejeci- miento difícil y lleno de obstáculos (Crespi, 2021).

Prevalencia y diagnóstico del Trastorno del Espectro Autista en adultos mayores
Históricamente, el TEA en adultos mayores ha sido poco diagnosticado debido a la falta de reconocimiento y de cri- terios específicos para realizar estos diagnósticos. Los datos sobre su prevalencia son variados: algunos estudios indican que 1 de cada 68 adultos tiene TEA (Zwaigenbaum & Penner, 2018), mientras que otros mencionan que el 2.21% de la población adulta lo padece (Dietz et al., 2020). Un estudio de Brugha et al. (2011) encontró una prevalencia del TEA del 1% en adultos mayores en el Reino Unido. Estas variaciones pueden deberse a la complejidad del diagnóstico del TEA en adultos y más en adultos mayores. Una de las razones es la ne- cesidad de información sobre el neurodesarrollo del individuo, que en muchas ocasiones es difícil de obtener. Además, mu- chas de estas personas pueden haber vivido con sintomatología que era interpretada como parte de trastornos psiquiátricos, como la depresión o la ansiedad (Sterling et al., 2008). Estas cifras en su prevalencia han generado un interés renovado en entender las implicaciones a largo plazo de este trastorno.

Demencia o deterioro cognitivo
Es un síndrome caracterizado por el deterioro progresivo de las funciones cognitivas, lo que afecta la memoria, el pensa- miento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capaci- dad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. que van más allá de lo esperado por el envejecimiento normal.
Este deterioro puede variar desde leve hasta grave y puede afectar la capacidad de una persona para realizar actividades cotidianas. Es a menudo acompañado por un deterioro del control emocional, el comportamiento social o la motivación (World Health Organization, 2018).
La demencia incluye varias enfermedades, siendo las más comunes la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular, la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal.
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastor- nos Mentales, Quinta Edición, Texto Revisado (DSM-5-TR), el deterioro cognitivo se clasifica en dos categorías principa- les: el Trastorno Neurocognitivo Mayor (TNM) y el Trastorno Neurocognitivo Leve (TNL) o Deterioro Cognitivo Leve (DCL) (American Psychiatric Association, 2013).

Trastorno Neurocognitivo Mayor (TNM)
Este trastorno se caracteriza por un deterioro significativo

en uno o más dominios cognitivos que interfiere con la inde- pendencia en las actividades cotidianas.

Los criterios diagnósticos incluyen:

1. Evidencia de un deterioro cognitivo significativo en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecu- tiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidades percepti- vo-motoras o cognición social) basado en:

• Preocupación del individuo, un informante conocedor o el clínico de que ha habido una disminución significativa en la función cognitiva.
• Un deterioro sustancial en el rendimiento cognitivo, pre- feriblemente documentado por pruebas neuropsicológicas es- tandarizadas.

1. Los déficits cognitivos interfieren con la independencia en las actividades cotidianas (es decir, al menos asistencia con actividades complejas de la vida diaria como el pago de facturas o la administración de medicamentos).
2. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirio.
3. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

Trastorno Neurocognitivo Leve (TNL) o Deterioro Cognitivo Leve (DCL)
Este trastorno se caracteriza por un deterioro cognitivo que es mayor que el esperado para la edad del individuo, pero que no interfiere significativamente con la independencia en las actividades cotidianas.

Los criterios diagnósticos incluyen:

1. Evidencia de un deterioro cognitivo modesto en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecu- tiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidades percepti- vo-motoras o cognición social) basado en:

• Preocupación del individuo, un informante conocedor o el clínico de que ha habido una disminución modesta en la función cognitiva.
• Un deterioro modesto en el rendimiento cognitivo, prefe- riblemente documentado por pruebas neuropsicológicas es- tandarizadas.

1. Los déficits cognitivos no interfieren con la independen- cia en las actividades cotidianas (es decir, el individuo pue- de necesitar un mayor esfuerzo, estrategias compensatorias o acomodaciones, pero sigue siendo independiente).
2. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirio.
3. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
   Autismo y deterioro cognitivo
   La investigación sobre la relación entre el Trastorno del Es- pectro Autista (TEA) y el deterioro cognitivo en adultos ma- yores es aún limitada. Sin embargo, cada vez más artículos abordan esta temática. Un estudio de Starkstein et al. (2015) encontró que los adultos mayores con TEA presentaban una mayor prevalencia de problemas de memoria y de función

ejecutiva en comparación con controles sin TEA. De mane- ra similar, Powell et al. (2017) sugirió que las personas con TEA podrían experimentar un envejecimiento cognitivo más acelerado.
Este deterioro cognitivo, junto con alteraciones conductua- les, facilita el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas como la demencia frontotemporal (DFT) y la enfermedad de Alzheimer (EA), lo que afecta significativamente las activida- des de la vida diaria (AVD) (Gillberg et al., 2010). Además, algunos estudios indican que las personas con TEA pueden te- ner un mayor riesgo de deterioro cognitivo debido a varios fac- tores potenciadores. (Calleja et al., 2020; Dietz et al., 2020; Sterling et al., 2008).
Factores implicados en el deterioro cogni- tivo de las personas con TEA

1. Alteraciones Neurobiológicas del TEA y de las enfermeda- des Neurodegenerativas y su correlación
   Serotonina y TEA
   Los niveles elevados de serotonina en sangre (hiperseroto- ninemia) se han identificado como uno de los biomarcadores en el TEA. Estudios han mostrado que aproximadamente el 30% de estas personas tienen niveles elevados de serotonina en sangre en comparación con los controles (Brenner et al., 2007). La serotonina juega un papel crucial no solo como neurotransmisor en el cerebro adulto, sino también como fac- tor trófico durante el desarrollo prenatal del cerebro (Muller et al., 2016). La hipótesis es que los niveles elevados de sero- tonina en sangre durante la formación del sistema nervioso, cuando la barrera hematoencefálica aún no se ha sellado com- pletamente, y la persistencia de estas alteraciones durante la maduración, pueden influir en la organización y función de las sinapsis cerebrales, afectando el desarrollo neurológico y contri- buyendo a las características del TEA (Autism BrainNet, 2020). El aumento de la serotonina en el cerebro puede influir en la regulación y la expresión de los receptores serotoninérgicos, pero la relación exacta entre estos factores es compleja y no
   completamente comprendida.
   El cerebro tiene mecanismos de retroalimentación para mantener el equilibrio de neurotransmisores. Un aumento prolongado de la serotonina puede llevar a una regulación a la baja (down regulation) de los receptores serotoninérgicos. Esto significa que el número de receptores neuronales puede disminuir en respuesta a niveles elevados de serotonina. Ade- más de su disminución, los receptores pueden volverse menos sensibles a este neurotransmisor por la misma razón. La re- gulación a la baja de los receptores serotoninérgicos debido al aumento de la serotonina en etapas tempranas podría tener implicaciones a largo plazo en el comportamiento y la función cognitiva de los pacientes con TEA (Diekelmann et al., 2014).

Serotonina y el envejecimiento
Durante el envejecimiento, se observa una disminución en los niveles de serotonina en el cerebro debido a varios factores:
• Reducción de la producción: A medida que envejecemos, la producción de serotonina en el cerebro puede disminuir. Esto se debe a cambios en la actividad de la enzima triptófano

hidroxilasa, responsable de la síntesis de serotonina a partir del aminoácido triptófano (Capuron et al., 2002).
• Reducción de los receptores de serotonina: También se ha observado una disminución en el número y la sensibilidad de los receptores de serotonina, particularmente los receptores 5-HT1A y 5-HT2A, en el cerebro de personas mayores.
• Cambios en la recaptación: Hay evidencia de que la función del transportador de serotonina, que recaptura la serotonina de la sinapsis para su reutilización, puede alterarse con la edad, afectando la disponibilidad de serotonina en las sinapsis.

Implicaciones cognitivas
• Estas alteraciones a nivel serotoninérgico que se producen en la vejez podrían tener implicaciones a largo plazo en la función cognitiva. Esto se complica aún más si consideramos la disminución en el número de receptores y la reducción de su sensibilidad a la serotonina, como se observa en el TEA (Muller et al., 2016). Es necesaria una mayor investigación para comprender completamente las implicaciones de estos cambios y su impacto a largo plazo.

2. Otras Alteraciones Neurotransmisoras vinculadas a la cognición Acetilcolina
   TEA:
   La reducción de receptores nicotínicos de acetilcolina en ciertas regiones del cerebro y la disfunción en la liberación de acetilcolina son factores que pueden contribuir a los síntomas del Trastorno del Espectro Autista (TEA). La disminución de estos receptores puede afectar la atención y la modulación sensorial, mientras que la disfunción en la neurotransmisión colinérgica puede influir en las dificultades en la atención y la regulación emocional de los individuos con TEA (Perry et al., 2001; Lam et al., 2006).

Enfermedades neurodegenerativas:
La pérdida de neuronas colinérgicas en el núcleo basal de Meynert y la reducción en la liberación de acetilcolina son factores clave en los déficits cognitivos y de memoria asocia- dos con el Alzheimer. La disminución de estas neuronas con- tribuye significativamente a los problemas cognitivos, mien- tras que la reducción en la liberación de acetilcolina afecta la función sináptica y la plasticidad cerebral, exacerbando estos déficits (Whitehouse et al., 1982; Francis et al., 1999).

Dopamina
TEA:
Las alteraciones en la transmisión dopaminérgica y las anomalías en los receptores dopaminérgicos están asociadas con varios síntomas del Trastorno del Espectro Autista (TEA). La disfunción dopaminérgica se relaciona con problemas de atención, hiperactividad y comportamientos repetitivos, mien- tras que los cambios en la densidad de receptores dopaminér- gicos pueden afectar la motivación y el control del movimiento en individuos con TEA (Paval, 2017; Ernst et al., 1997).

Enfermedades neurodegenerativas:
La enfermedad de Alzheimer está asociada con la reducción en los niveles de dopamina y la degeneración de neuronas

dopaminérgicas. La disminución de los niveles de dopamina puede contribuir a la apatía, la disminución de la motivación y otros síntomas cognitivos, mientras que la pérdida de neu- ronas dopaminérgicas en el mesencéfalo está vinculada con déficits en la memoria de trabajo y el procesamiento cognitivo (Martorana et al., 2011; David et al., 2005).

GABA
TEA:
Los individuos con Trastorno del Espectro Autista (TEA) presentan una disminución en los niveles de GABA y una menor expresión de los receptores GABAA_AA, lo cual pue- de provocar un desequilibrio entre la excitación e inhibición neuronal. Este desequilibrio puede resultar en hiperactividad neuronal y dificultades en la regulación sensorial. Además, la disminución de la actividad gabaérgica puede llevar a una inhibición ineficaz en las redes neuronales, contribuyendo a comportamientos repetitivos y dificultades en la socialización y comunicación (Fatemi et al., 2009; Coghlan et al., 2012; Rubenstein & Merzenich, 2003).

Enfermedades neurodegenerativas:
La pérdida de neuronas gabaérgicas y la reducción en la liberación de GABA están implicadas en los déficits cognitivos y de memoria observados en la demencia. La pérdida de es- tas neuronas en áreas como la corteza cerebral y el hipocampo contribuye a la desinhibición de circuitos neuronales y puede exacerbar la excitotoxicidad, dañando las neuronas debido a una excitación excesiva. Además, la disminución en la liberación de GABA reduce la capacidad del cerebro para controlar la excitación neuronal, afectando negativamente las funciones cognitivas normales (Reinikainen et al., 1988; Schwarcz et al., 1983).

Glutamato
Trastorno del Espectro Autista (TEA):
• Disfunción glutamatérgica: Se ha encontrado evidencia de alteraciones en el sistema glutamatérgico en individuos con TEA, incluyendo niveles anormales de glutamato en ciertas regiones del cerebro. Esto puede contribuir a la hiperexcitabi- lidad neuronal y problemas en la plasticidad sináptica, afec- tando así la función cerebral (Purcell et al., 2001).
• Alteraciones en receptores glutamatérgicos: Cambios en la expresión y función de los receptores de glutamato pueden afectar la modulación de la neurotransmisión excitatoria, con- tribuyendo a las dificultades en el aprendizaje y la memoria (Carlson, 2012).

Enfermedades Neurodegenerativas:
• Excitotoxicidad por glutamato: En la enfermedad de Alzheimer, la excitotoxicidad mediada por glutamato es un mecanismo clave de daño neuronal. Los niveles elevados de glutamato pueden causar sobreexcitación de las neuronas, resultando en daño celular y muerte (Hyde et al., 1997).
• Disminución en la regulación del glutamato: La disminución en la regulación de los niveles de glutamato puede contribuir a la pérdida de neuronas y a la degeneración de las conexiones sinápticas, exacerbando los déficits cognitivos y de memoria (Butterfield & Pocernich, 2003).

3. Conectividad neuronal
   El estudio de la conectividad cerebral en el TEA es crucial para comprender los trastornos característicos de esta condi- ción (Minshew & Williams, 2007).

Conectividad en TEA
• Hiperconectividad local e hipoconectividad de larga distancia: En el TEA, la conectividad neuronal muestra una hiperconectividad local y una hipoconectividad de larga distancia. Este desequilibrio en la conectividad puede explicar algunos de los síntomas conductuales y cognitivos del TEA, como los comportamientos repetitivos y las dificultades en la comunicación social. La hiperconectividad local podría estar relacionada con el proce- samiento sensorial intensivo y el enfoque en detalles específicos, mientras que la hipoconectividad de larga distancia podría contribuir a la dificultad en la integración de información compleja y la comunicación social (Uddin, 2015; Vissers et al., 2012).

Conectividad en las enfermedades neurodegenerativas
Disminución general de la conectividad funcional y estructural: En la enfermedad de Alzheimer, se ha observado una disminución en la conectividad de las redes neuronales, particular- mente en la red neuronal por defecto (default mode network, DMN). Esta red es crucial para funciones cognitivas superiores como la memoria y el pensamiento introspectivo. Además, se produce una desconexión entre las regiones corticales y subcorticales, lo que lleva a una disminución general en la eficiencia de la comunicación neuronal (Brier et al., 2014; Jones et al., 2016).
La combinación de técnicas como la IRM, EEG y MRS permite una evaluación detallada de la estructura y función cerebral, proporcionando una base sólida para futuras investigaciones y potenciales intervenciones terapéuticas (Müller et al., 2011).

Correlaciones de los hallazgos en la neurotransmisión y en la conectividad del TEA y de las enfermedades neurodegenerativas

Equilibrio entre excitación e inhibición
• Acetilcolina, GABA y glutamato: En ambas patologías, las alteraciones en los sistemas colinérgico, gabaérgico y gluta- matérgico afectan el equilibrio entre excitación e inhibición neuronal. En el TEA, la hiperexcitabilidad neuronal se relacio- na con comportamientos repetitivos y dificultades sensoriales, mientras que en la demencia, la pérdida de inhibición gabaér- gica y la excitotoxicidad por glutamato afectan la memoria y la cognición general (Perry et al., 2001; Reinikainen et al., 1988; Purcell et al., 2001).

Modulación del estado de ánimo y comportamiento
• Serotonina y dopamina: Las disfunciones en los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico en ambas patologías afectan la modulación del estado de ánimo y el comportamiento. En el TEA, las alteraciones en serotoninérgicas y dopaminérgicas pueden contribuir a la ansiedad, la hiperactividad y los com- portamientos repetitivos (Chugani et al., 1999; Paval, 2017). En la demencia, estas disfunciones pueden agravar la depre- sión, la apatía y otros síntomas del estado de ánimo (Francis et al., 1999; Martorana et al., 2011).

Déficits cognitivos y de memoria
• Dopamina, acetilcolina y glutamato: En ambas condicio- nes, las alteraciones en los sistemas dopaminérgico, colinér- gico y glutamatérgico están fuertemente implicadas en los déficits cognitivos y de memoria. En el TEA, la disfunción do- paminérgica puede afectar la atención y el control del movi- miento, mientras que en la demencia, la pérdida de neuronas dopaminérgicas, colinérgicas y el daño por excitotoxicidad por glutamato afectan la memoria y el procesamiento cognitivo (Er- nst et al., 1997; Whitehouse et al., 1982; Hyde et al., 1997).

Conectividad neuronal
• Hiperconectividad e hipoconectividad en TEA: El patrón de hiperconectividad local e hipoconectividad de larga distancia en TEA puede estar relacionado con alteraciones en los sistemas de acetilcolina, serotonina, dopamina, GABA y glutamato, afectando la integración sensorial, la comunicación social y los comportamientos repetitivos.
• Disminución general de la conectividad en demencia: La disminución general de la conectividad en la demencia, particularmente en la red neuronal por defecto, está fuertemente influenciada por la pérdida de neuronas colinérgicas, dopaminérgicas, gabaérgicas y el daño por excitotoxicidad por glutamato, contribuyendo a los déficits cognitivos y de memoria.

Conclusión
Las alteraciones en los sistemas de neurotransmisores y la conectividad neuronal en el TEA y la demencia revelan tanto similitudes como diferencias en las bases patológicas y manifestaciones clínicas de estas dos condiciones. En el TEA, las disfunciones en la acetilcolina, serotonina, dopamina, GABA y glutamato, junto con los patrones de hiperconectividad local e hipoconectividad de larga distancia, contribuyen a los comportamientos repetitivos, dificultades sensoriales y problemas de atención. En la demencia, las pérdidas de neuronas colinérgicas, serotoninérgicas, dopaminérgicas y gabaérgicas, junto con la excitotoxicidad por glutamato y la disminución general de la conectividad funcional y estructural, resultan en déficits cognitivos, de memoria y del estado de ánimo.
La investigación continua es esencial para comprender mejor estas interacciones.

4. Inflamación cerebral y sistema inmunológico
   Algunos estudios sugieren que la inflamación cerebral y las respuestas inmunológicas pueden desempeñar un papel en el desarrollo del TEA. Se han encontrado niveles elevados de citoquinas proinflamatorias en algunas personas con TEA (Die- kelmann et al., 2014). La inflamación crónica y las respuestas inmunológicas anómalas pueden ser más pronunciadas en adultos mayores con TEA. La neuroinflamación sostenida puede estar relacionada con un mayor riesgo de enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer (Courchesne et al., 2011).

Relación entre la microbiota el TEA y las enfermedades neurodegenerativas
La relación entre la microbiota intestinal y el TEA ha suscitado un creciente interés en la investigación científica. Algunos estudios sugieren que las alteraciones en la composición y

la función de la microbiota intestinal podrían estar relaciona- das con los síntomas del TEA (Fattorusso et al., 2019). Numerosos estudios han indicado que la microbiota intestinal de individuos con TEA difiere significativamente de la de individuos neurotípicos. Investigaciones han encontrado una menor diversidad microbiana y una alteración en la abundancia de ciertas especies bacterianas (Kang et al., 2013). Esta alteración de la microbiota intestinal puede predisponer a enfermedades neurodegenerativas a través de mecanismos como la inflamación sistémica, la disrupción de la barrera hematoencefálica, la producción de metabolitos tóxicos y el estrés oxidativo.

Inflamación sistémica y neuroinflamación
• Inflamación Crónica: La disbiosis en el Trastorno del Es- pectro Autista (TEA) puede llevar a una inflamación crónica en el intestino, lo que a su vez puede inducir una inflamación sistémica (Critchfield et al., 2011; MacFabe, 2012).
• Neuroinflamación: Las citocinas proinflamatorias produci- das en el intestino pueden cruzar la barrera hematoencefá- lica y activar la microglía en el cerebro, contribuyendo a la neuroinflamación. Este es un factor clave en la patogénesis de enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer y el Parkinson (Rosenfeld, 2015; Ding et al., 2017).

Disrupción de la barrera hematoencefálica
• Permeabilidad aumentada: La inflamación intestinal y sis- témica puede comprometer la integridad de la barrera hema- toencefálica, permitiendo la entrada de toxinas y patógenos que pueden dañar el tejido cerebral y predisponer a enfermedades neurodegenerativas (Kelly et al., 2015; Finegold, 2011).

Metabolitos neuroactivos
• Producción de metabolitos tóxicos: Algunas bacterias intestinales pueden producir metabolitos que son neurotó- xicos. Por ejemplo, el exceso de amoníaco o ciertas aminas biogénicas pueden tener efectos perjudiciales en las neuronas (Ríos-Covian et al., 2016; Turrens, 2003).
• Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC): Aunque los AGCC generalmente tienen efectos beneficiosos, un desequilibrio en su producción puede alterar la función neurológica (Berding & Donovan, 2016; Sharon et al., 2019).

Estrés oxidativo
• Radicales libres: La inflamación crónica y la disbiosis pueden aumentar la producción de radicales libres, lo que puede llevar a estrés oxidativo. El estrés oxidativo es un factor importante en la neurodegeneración, ya que puede dañar las células neuronales y sus componentes (Turrens, 2003; Mead & Ashwood, 2015).

Evidencia científica

1. Estudios en modelos animales:

• Los estudios en ratones han demostrado que la modificación de la microbiota puede influir en los comportamientos relacio- nados con el TEA y la inflamación cerebral. Estos estudios su- gieren que una microbiota desequilibrada puede predisponer a la neurodegeneración (Sharon et al., 2019; Kang et al., 2013).

1. Estudios en humanos:

• La investigación ha encontrado asociaciones entre perfiles específicos de microbiota y la severidad de los síntomas del TEA. También hay evidencia que sugiere que estos perfiles pueden estar relacionados con un mayor riesgo de enfermedades neurodegenerativas (Finegold, 2011; Haroon et al., 2012).

1. Biomarcadores inflamatorios:

• Se ha observado que los individuos con TEA a menudo tienen niveles elevados de biomarcadores inflamatorios, que también se encuentran en niveles elevados en personas con enfermedades neurodegenerativas (Mead & Ashwood, 2015; Pålsson-McDermott & O’Neill, 2007).

1. Estrés oxidativo y daño celular
   El envejecimiento generalmente aumenta el estrés oxidativo y el daño celular. En individuos con TEA, este proceso puede ser más acelerado debido a la presencia de alteraciones metabólicas y mitocondriales inherentes al trastorno (Sterling et al., 2008).
2. Alteraciones genéticas y epigenéticas
   Hay una fuerte base genética en el TEA, con múltiples genes implicados (Tailanián, Natalia 2024). Los estudios han identificado varias mutaciones y variantes genéticas asociadas con el autismo, algunas de las cuales afectan el desarrollo y la función de las sinapsis (Minshew & Williams, 2007). Con el envejecimiento, las modificaciones epigenéticas, que incluyen la metilación del ADN y modificaciones en las histonas que afectan la expresión génica, pueden acumularse. En adultos mayores con TEA, estas modificaciones pueden interactuar con las variantes genéticas existentes, afectando aún más la función neuronal y la salud cerebral (Marotta et al., 2020).
3. Estrés crónico
   Las personas con TEA pueden experimentar niveles más altos de estrés a lo largo de sus vidas debido a las dificultades sociales y de comunicación, lo que podría contribuir al deterioro cognitivo (Bishop-Fitzpatrick et al., 2018).
4. Comorbilidades psiquiátricas
   La prevalencia de trastornos de salud mental como la depresión y la ansiedad puede aumentar con la edad en personas con TEA. Estas condiciones pueden estar relacionadas con los cambios neurobiológicos y la conectividad cerebral alterada, además de factores psicosociales como el aislamiento y la pérdida de redes de apoyo (Hofvander et al., 2009). Sin embargo, esto puede variar ampliamente entre individuos.

Diagnóstico diferencial del TEA en el adulto mayor y el dete- rioro cognitivo
El diagnóstico diferencial del Trastorno del Espectro Autis- ta (TEA) en adultos mayores, especialmente cuando coexiste con deterioro cognitivo, presenta varios desafíos clínicos. La superposición de síntomas entre TEA y diversas formas de deterioro implican una exhaustiva indagación en:

1. La historia clínica
   Las personas con TEA suelen presentar dificultades persistentes en la comunicación social y comportamientos repeti- tivos desde una edad temprana (Howlin et al., 2004) lo que puede evaluarse mediante el registro clínico desde la infancia
2. Aparición de síntomas cognitivos
   Los síntomas de deterioro cognitivo, como la pérdida de memoria y la confusión, suelen aparecer más tarde en la vida, en contraste con los síntomas de TEA que son evidentes desde la infancia (Lord et al., 2020).
   En el TEA: Los adultos mayores con TEA pueden mostrar rigidez en el pensamiento, dificultades en la planificación y organización, y una atención al detalle excesiva, pero estos síntomas son parte de su presentación autista de larga data (Ecker et al., 2015).
   En el deterioro cognitivo: Los síntomas incluyen pérdida de memoria reciente, dificultad para aprender nueva información, desorientación en tiempo y espacio, y cambios en la personalidad y comportamiento que son progresivos y diferentes de su línea base (American Psychiatric Association, 2013).
3. Evaluación neuropsicológica
   En el TEA: Las pruebas neuropsicológicas pueden mostrar un perfil de habilidades cognitivas dispares, con áreas de fortaleza en memoria y habilidades visoespaciales, y debilidades en funciones ejecutivas y habilidades sociales (Ecker & Mur- phy, 2020).
   En el deterioro cognitivo: Las evaluaciones pueden revelar un deterioro global en múltiples dominios cognitivos, inclu- yendo memoria, lenguaje, funciones ejecutivas y habilidades visuoespaciales (American Psychiatric Association, 2013).
4. Síntomas psiquiátricos y conductuales
   En el TEA: La ansiedad, depresión y comportamientos re- petitivos pueden estar presentes, pero suelen ser estables y crónicos (Bishop-Fitzpatrick et al., 2013).
   En el deterioro cognitivo: Pueden aparecer nuevos síntomas psiquiátricos como agitación, delirios y alucinaciones, que no estaban presentes previamente (Howes et al., 2018).
5. Comorbilidades médicas
   En el TEA: Los adultos mayores con TEA pueden tener comorbilidades médicas como epilepsia, problemas gastrointestinales y trastornos del sueño, que deben ser considerados en el diagnóstico diferencial (Buck et al., 2014).
   En el deterioro cognitivo: La demencia puede estar asociada con otras condiciones médicas, como enfermedades cardio- vasculares y diabetes, que pueden exacerbar el deterioro cognitivo (Bradley et al., 2004).
6. Pruebas de imagen cerebral
   En el TEA: Pueden mostrar anomalías estructurales específcas como una mayor conectividad local y menor conectividad a larga distancia en ciertas regiones cerebrales (Minshew & Williams, 2007).
   En el deterioro cognitivo: Las imágenes cerebrales pueden revelar atrofia generalizada o localizada, cambios isquémicos, o signos de enfermedad neurodegenerativa como la enfermedad de Alzheimer (Ecker & Murphy, 2020).

Consideraciones terapéuticas
Tratamiento del paciente adulto mayor con TEA y deterioro cognitivo
El tratamiento del paciente adulto mayor con Trastorno del Espectro Autista (TEA) y deterioro cognitivo requiere un enfoque multidisciplinario e integral. Este abordaje debe considerar tanto las características particulares del TEA como los desafíos específicos del deterioro cognitivo asociado al envejecimiento. Dado que el TEA y el deterioro cognitivo pueden presentar síntomas y necesidades que se superponen y agravan mutuamente, es crucial diseñar estrategias terapéuticas personalizadas que aborden estas complejidades de manera efectiva.
Abordajes terapéuticos
Intervenciones no farmacológicas
Para abordar de manera efectiva los trastornos del espectro autista (TEA) y la demencia en un paciente que los padece de forma concomitante, es fundamental desarrollar un tratamiento no farmacológico integral que combine distintas terapias. La combinación de estrategias de intervención puede ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente, reducir los psicofármacos que se le han indicado y abordar tanto los síntomas de TEA como los de la demencia.

Tratamiento no farmacológico integral para pacientes con TEA y demencia
Terapia Cognitiva y Conductual (TCC)
La Terapia Cognitiva y Conductual (TCC) se enfoca en mejorar la capacidad de adaptación, reducir la ansiedad y manejar el comportamiento repetitivo y estereotipado en el TEA. Esta terapia utiliza técnicas de reestructuración cognitiva y entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento. La evidencia sugiere que la TCC puede ser efectiva para reducir los síntomas de ansiedad y mejorar el bienestar general en adultos mayores con TEA y en las primeras etapas del deterioro cognitivo (Bishop-Fitzpatrick et al., 2013).

Terapia ocupacional
Las terapias ocupacionales tienen como objetivo mantener y mejorar la independencia en las actividades de la vida diaria. Se utilizan programas de actividades diarias personalizadas, entrenamiento en el uso de ayudas técnicas y adaptaciones del entorno. Estas intervenciones pueden mejorar la funcionalidad y la calidad de vida, proporcionando estructura y apoyo en la realización de actividades cotidianas (Esbensen et al., 2010).

Intervenciones psicosociales
Las intervenciones psicosociales están diseñadas para reducir el aislamiento social y mejorar la calidad de vida. Incluyen grupos de apoyo, actividades recreativas y terapias grupales centradas en la interacción social. Estas intervenciones han demostrado ser útiles para mejorar la socialización y el bienestar emocional en personas con TEA y deterioro cognitivo (Gotham et al., 2015).

Terapia cognitiva y de estimulación
Las terapias cognitivas y de estimulación pueden ayudar a mejorar o mantener la función cognitiva en pacientes con demencia. Estas intervenciones incluyen actividades diseñadas para mejorar la memoria, la atención, el lenguaje y otras habilidades cognitivas a través de ejercicios repetitivos y estructurados. Son efectivas en la enfermedad de Alzheimer y pueden ser beneficiosas en otras formas de demencia (Woods et al., 2012).

Ejercicio físico
El ejercicio físico regular puede mejorar la salud general, el estado de ánimo y la función cognitiva en personas con demencia. Programas de ejercicio moderado a vigoroso han demostrado beneficios en la reducción del deterioro funcional y la mejora de la calidad de vida, aplicable a todas las formas de demencia (Heyn et al., 2004).

Terapia de validación
La terapia de validación se centra en aceptar los sentimien- tos y las emociones del paciente con demencia en lugar de confrontarlos con la realidad, lo que puede ayudar a reducir la angustia y mejorar la comunicación. Es útil en la demencia avanzada, independientemente del tipo (Feil, 2003).

Modificación del entorno
Adaptar el entorno del paciente para mejorar la seguridad y la comodidad puede ayudar a reducir el estrés y la agitación. Esto incluye el uso de señales visuales, iluminación adecuada y la minimización del ruido y el desorden. Estas estrategias son aplicables a todas las formas de demencia (Gitlin et al., 2010).

Implementación del tratamiento
La implementación del tratamiento debe ser individualizada y ajustada a las necesidades específicas del paciente. Un equipo multidisciplinario, que incluya terapeutas ocupacio- nales, psicólogos, fisioterapeutas, gerontopsicomotricistas y personal de apoyo social, puede colaborar para desarrollar y supervisar un plan de tratamiento personalizado. Es funda- mental involucrar a la familia y cuidadores del paciente en el proceso, asegurando que reciban formación y apoyo para contribuir de manera efectiva al tratamiento. Este enfoque integral no solo busca reducir los síntomas y mejorar la fun- cionalidad del paciente, sino también proporcionar un entorno de apoyo que fomente la participación activa y la calidad de vida del paciente y su entorno familiar.

Intervenciones farmacológicas
Tratamiento farmacológico para pacientes con TEA y demencia El tratamiento farmacológico para pacientes con Trastorno del Espectro Autista (TEA) y demencia debe ser meticulosa- mente planificado para manejar la irritabilidad, agresión y comportamientos disruptivos, así como otros síntomas conductuales y psicológicos. Es crucial utilizar estos fármacos con precaución debido a la mayor sensibilidad de estos pacientes a los efectos secundarios.

Antipsicóticos para pacientes con TEA y demencia
Los antipsicóticos pueden ser efectivos para manejar la irritabilidad, agresión y comportamientos disruptivos en pacien- tes con TEA. Además, son útiles en el manejo de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (BPSD), como la agitación, la agresión y las alucinaciones.
• Fármacos comunes: Risperidona, aripiprazol, ziprasidona y brexpiprazol.
• Evidencia: Aunque su uso es común, la evidencia sobre su eficacia específica en adultos mayores con TEA y deterioro cognitivo es limitada. Se deben monitorear continuamente los efectos secundarios, como la sedación y el aumento del riesgo de caídas y complicaciones cardiovasculares (Fallah et al., 2019; Ballard et al., 2009).
• Manejo: Uso cuidadoso de antipsicóticos atípicos con mo- nitoreo continuo de los síntomas.
• Importancia: Los trastornos psicóticos pueden complicar significativamente el manejo del TEA y el deterioro cognitivo (Deb et al., 2023).

Tratamiento específico en demencia con cuerpos de Lewy y Parkinson
La pimavanserina es un medicamento específico indicado para los episodios alucinatorios en el Parkinson, y puede ser útil en casos de demencia con cuerpos de Lewy, aunque su uso debe ser monitoreado debido a los riesgos de efectos se- cundarios graves, como eventos cerebrovasculares y mortali- dad (Ballard et al., 2009).

Antidepresivos para pacientes con TEA y demencia
El manejo de la depresión y la ansiedad en pacientes con Trastorno del Espectro Autista (TEA) y demencia requiere una cuidadosa selección y monitoreo de antidepresivos, dada la ma- yor sensibilidad de estos pacientes a los efectos secundarios.

Antidepresivos
Los antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y los duales son utilizados para tratar la depresión, la ansiedad y para reducir comportamientos repetitivos en pacientes con TEA y demencia. En adultos mayores, es crucial un monitoreo cercano debido a la posibilidad de efectos adversos.
• Fármacos comunes: Fluoxetina, sertralina, duloxetina, es- citalopram, mirtazapina, trazodona.
• Evidencia: Los ISRS pueden ser beneficiosos, pero deben ser monitoreados de cerca debido a la posibilidad de efectos adversos, especialmente en una población envejecida (Ho- llander et al., 2012). En adultos mayores, se recomienda en primera línea duloxetina para la depresión o ISRS (Sterling et al., 2008). Los ISRS como la sertralina y el escitalopram, así como la trazodona para la agitación, son utilizados para tratar la depresión en pacientes con demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular y la demencia frontotemporal. La depresión es común en personas con demencia y puede exacerbar los síntomas cognitivos y funcionales (Nelson & Devanand, 2011)
• Manejo:

• Depresión y ansiedad: La combinación de terapias farma- cológicas y no farmacológicas es efectiva. En adultos mayores con TEA, se recomienda en primera línea duloxetina o ISRS como la sertralina.
• Importancia: Estas condiciones son comunes en adultos mayores con TEA y pueden agravar el deterioro cognitivo si no se tratan adecuadamente (Sterling et al., 2008).

Resumen de antidepresivos

1. Fluoxetina y sertralina: utilizados para tratar la depresión, la ansiedad y reducir comportamientos repetitivos en TEA y demencia.
2. Duloxetina: recomendado en primera línea para adultos mayores con depresión.
3. Escitalopram: eficaz para la depresión en pacientes con demencia.
4. Trazodona: utilizada para la agitación en pacientes con demencia.
5. Mirtazapina: en pacientes con depresión, trastornos del sueño y anorexia.

Este enfoque asegura que los tratamientos con antidepresi- vos sean efectivos y seguros, mejorando el bienestar del pacien- te mientras se minimizan los riesgos de efectos secundarios.

Psicoestimulantes para pacientes con TEA y demencia
Los psicoestimulantes pueden ser considerados para el manejo de síntomas de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) comórbido.
• Fármacos comunes: Metilfenidato y atomoxetina.
• Evidencia: La eficacia de los psicoestimulantes en adultos mayores con TEA y deterioro cognitivo no está bien establecida, y su uso debe ser evaluado individualmente para cada paciente (Research Units on Pediatric Psychopharmacology, 2005).

Manejo de comorbilidades médicas

1. Condiciones cardiovasculares

• Manejo: Monitoreo regular y tratamiento de condiciones como hipertensión, diabetes y enfermedades cardíacas.
• Importancia: Las comorbilidades médicas pueden exacer- bar el deterioro cognitivo y complicar el manejo del TEA (Buck et al., 2014).

1. Trastornos del sueño

• Manejo: Terapias conductuales, higiene del sueño y, en algunos casos, medicamentos como la melatonina, que ha mostrado mejores resultados.
• Importancia: El sueño adecuado es crucial para la salud cognitiva y el bienestar general (Maneeton et al., 2018).

Apoyo y educación familiar
El papel de la familia es crucial en el manejo del TEA y el deterioro cognitivo. Proveer apoyo emocional, educación sobre la condición y capacitación en estrategias de manejo puede mejorar significativamente la calidad de vida del paciente y reducir la carga sobre los cuidadores (Esbensen et al., 2010).

Abordaje farmacológico en la demencia

1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa

• Fármacos comunes: Donepezilo, rivastigmina y galantamina.
• Evidencia: Comúnmente utilizados para tratar la enfermedad de Alzheimer leve a moderada, estos fármacos también se utilizan en algunos casos de demencia con cuerpos de Lewy y demencia vascular, aunque con menor frecuencia y efectivi- dad variable (Li et al., 2020).

2. Memantina

• Uso: Tratamiento de la demencia moderada a severa en la enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia.
• Evidencia: Ayuda a regular la actividad del glutamato, un neurotransmisor implicado en la excitotoxicidad neuronal (Reisberg et al., 2003).

2. Ansiolíticos y sedantes

• Fármacos comunes: Benzodiazepinas y otros sedantes.
• Evidencia: Pueden ser usados para manejar la ansiedad y el insomnio en pacientes con demencia, aunque su uso a largo plazo no es recomendado debido al riesgo de dependencia, caídas y deterioro cognitivo adicional (Seitz et al., 2011).
  Conclusión
  El número de adultos diagnosticados con trastorno del espectro autista está en aumento debido al crecimiento de los diagnósticos en la infancia y la realización de diagnósticos de autismo leves en la adultez (Fombonne, 2018). Su diagnóstico en adultos mayores todavía es incipiente.
  Los adultos con TEA enfrentan desafíos significativos en áreas como la salud física, mental, el lenguaje funcional, la vida independiente, el empleo y las relaciones sociales (Bi- shop-Fitzpatrick et al., 2013).

El Trastorno del Espectro Autista (TEA) y el envejecimiento pueden ser factores de vulnerabilidad para el deterioro cognitivo en adultos mayores por lo que requieren un enfoque integral y coordinado ya sea para su diagnóstico como para su tratamiento (Catalá-López et al., 2022).
Aunque la investigación en este campo es todavía escasa, los estudios sugieren que las personas con TEA enfrentan un riesgo elevado para el deterioro cognitivo debido a una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales (Forsyth et al., 2023).

Es fundamental realizar más estudios longitudinales que examinen cómo el TEA afecta el envejecimiento cognitivo. La mayoría de los estudios actuales son transversales, lo que limita la capacidad de inferir causación (Courchesne et al., 2011).

El tratamiento del paciente adulto mayor con TEA y de- terioro cognitivo requiere un enfoque holístico que combine intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, manejo de comorbilidades y apoyo familiar. La coordinación de servicios especializados y el acceso a programas de apoyo comunitario son esenciales para mejorar la calidad de vida de estos pa- cientes (Murphy et al., 2016).

La colaboración entre investigadores, profesionales de la salud, cuidadores y formuladores de políticas en salud, es crucial para abordar de manera efectiva estos desafíos y ga- rantizar que las personas con TEA reciban el apoyo necesario durante todas las etapas de su vida (Howes et al., 2018).

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