Actualización en el tratamiento de la menopausia en pacientes concáncer ginecológicoy de mama
Introducción
La menopausia, ya sea de origen espontáneo o inducido, re- presenta una transición fisiológica y una crisis vital, como la menarca, relevante en la vida de las mujeres y con frecuencia se acompaña de síntomas que afectan significativamente su calidad de vida. Esta etapa adquiere una complejidad particular en mujeres con antecedentes oncológicos, especialmente aquellas que han cursado cánceres hormonodependientes o que han re- cibido tratamientos capaces de acelerar la falla ovárica.
Los síntomas vasomotores, el síndrome genitourinario de la menopausia, los trastornos del ánimo y el deterioro de la función sexual constituyen motivos de consulta frecuentes en esta población. Sin embargo, a menudo son subestimados o insuficientemente abordados en la práctica clínica habitual.
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La terapia hormonal menopáusica (THM) continúa siendo la intervención más efectiva para el manejo de los síntomas climatéricos. No obstante, su uso en pacientes oncológicas ha sido históricamente limitado por el temor a incrementar el riesgo de recurrencias o la aparición de nuevos eventos, en es- pecial en los cánceres de mama y endometrio. Esta preocupa- ción ha impulsado la búsqueda de alternativas no hormonales y el desarrollo de estrategias terapéuticas adaptadas al perfil de riesgo individual.
En este contexto, se hace imprescindible una revisión crí- tica de la evidencia científica actual que integre los avances terapéuticos —como los antagonistas de los receptores de neuroquinina, las terapias locales de bajo riesgo, las inter- venciones psicológicas y las tecnologías emergentes— con un enfoque basado en la medicina personalizada y la toma de decisiones compartida. Este abordaje debe considerar no solo la seguridad oncológica, sino también el bienestar integral y la calidad de vida de la paciente.
El presente artículo tiene como objetivo analizar de mane- ra actualizada las opciones terapéuticas disponibles para el manejo de la menopausia en mujeres con antecedentes de cáncer o con alto riesgo oncológico. Asimismo, propone reco- mendaciones clínicas prácticas basadas en la mejor evidencia disponible y un algoritmo terapéutico que facilite la toma de decisiones en la práctica diaria.
Panorama epidemiológico
La menopausia afecta a más del 80 % de las mujeres mayo- res de 50 años, con una edad promedio de aparición entre los 49 y 52 años, determinada por factores genéticos, ambien- tales y étnicos. Se estima que hasta un 75 % de las mujeres presenta síntomas vasomotores y aproximadamente un 40 % desarrolla síndrome genitourinario de la menopausia, ambos con un impacto significativo en la calidad de vida.
Este escenario se torna más complejo en mujeres con an- tecedentes de cánceres hormonodependientes —como el de mama, endometrio u ovario—, cuya incidencia combinada re- presenta alrededor del 40 % de los cánceres femeninos en países desarrollados. El cáncer de mama, en particular, con- tinúa siendo el tumor más frecuente a nivel mundial en la po- blación femenina y presenta una carga creciente en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas.
La coexistencia de síntomas climatéricos con antecedentes oncológicos plantea un doble desafío clínico: aliviar eficaz- mente las manifestaciones de la menopausia sin incremen- tar el riesgo de recurrencia o la aparición de nuevos eventos. Comprender el contexto epidemiológico y los mecanismos hormonales implicados resulta esencial para guiar estrategias terapéuticas personalizadas, seguras y basadas en evidencia científica actualizada (1).
Efectos del tratamiento oncológico en la salud hormonal
Menopausia precoz inducida por quimioterapia
Diversos agentes quimioterápicos, especialmente los alqui- lantes como la ciclofosfamida, presentan elevada gonadotoxi- cidad. Su mecanismo de acción afecta directamente al pool folicular, induciendo falla ovárica prematura (FOP) en hasta el 80 % de las mujeres jóvenes, según el tipo de droga, la dosis acumulada y la edad al inicio del tratamiento (2, 3).
Este fenómeno conlleva una caída abrupta de los niveles de estrógenos y la aparición precoz de síntomas menopáusicos severos, con impacto físico, emocional y psicosocial signifi- cativo. La pérdida de fertilidad asociada genera además una carga emocional considerable en mujeres premenopáusicas con deseos genésicos.
Radioterapia y función ovárica
La radioterapia pélvica puede destruir de forma irreversible el tejido ovárico. Cuando los ovarios se incluyen en el campo de irradiación, el riesgo de falla ovárica prematura se aproxi- ma al 100 % en mujeres menores de 40 años (4).
Además del daño ovárico directo, la radiación puede indu- cir fibrosis endometrial, rigidez vaginal y alteraciones uroge- nitales, intensificando los síntomas sexuales y genitourinarios posteriores.
Cirugía ginecológica y ooforectomía profiláctica
La salpingo-ooforectomía bilateral, indicada como estrate- gia preventiva en mujeres portadoras de mutaciones BRCA1/2 o como parte del tratamiento de tumores ginecológicos, provo- ca una menopausia quirúrgica abrupta. Esto desencadena un déficit estrogénico severo con consecuencias adversas sobre la salud ósea, cardiovascular, metabólica y cognitiva (5, 6).
Estudios como el de Rocca et al. han demostrado un incre- mento del riesgo de deterioro cognitivo y demencia cuando esta cirugía se realiza antes de los 45 años y sin terapia hor- monal de reemplazo (5).
Disfunción ovárica permanente: consecuencias clínicas La disfunción ovárica permanente (DOP) se caracteriza por la pérdida sostenida de la función folicular, acompañada de elevación de gonadotrofinas y descenso persistente de estró-
genos. Sus manifestaciones clínicas incluyen:
- Sofocos y síntomas vasomotores intensos.
- Atrofia vulvovaginal con dispareunia.
- Pérdida acelerada de masa ósea y mayor riesgo de fracturas.
- Trastornos del estado de ánimo, ansiedad y deterioro cog- nitivo subjetivo.
- Aumento del riesgo cardiovascular y predisposición al sín- drome metabólico (7, 8).
Esta condición es frecuente en pacientes que han tenido una enfermedad oncologicá y se ve agravada por las limita- ciones terapéuticas que impone el antecedente de cáncer, especialmente ante la contraindicación relativa o absoluta de la terapia hormonal menopáusica.
Consideraciones sobre fertilidad y calidad de vida
El impacto sobre la fertilidad representa uno de los aspec- tos más sensibles para las pacientes jóvenes. La imposibilidad de concebir de forma natural, sumada a la aparición precoz de síntomas menopáusicos, genera altos niveles de angustia que pueden incluso afectar la adherencia a los tratamientos oncológicos (9).
Por ello, el asesoramiento sobre preservación de la fertilidad —como la criopreservación de ovocitos, tejido ovárico o embriones— debería integrarse de manera sistemática en la planificación terapéutica, incluso en contextos de inicio rápido del tratamiento.
Manejo de la menopausia en mujeres con cáncer ginecológico o de mama
El manejo de la sintomatología menopáusica en mujeres con antecedentes de cáncer ginecológico o de mama exige un enfoque individualizado y multidisciplinario , basado en la se- guridad oncológica, la intensidad de los síntomas y el impacto en la calidad de vida.
El grado de hormonodependencia del tumor, el estadio de la enfermedad y los tratamientos recibidos son factores deter- minantes para definir la indicación o contraindicación de la terapia hormonal menopáusica (THM).
Las estrategias terapéuticas deben priorizar la seguridad y el bienestar integral, combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, con participación activa de la paciente en la toma de decisiones.
Cáncer de mama
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mu- jeres. Gracias a los avances en diagnóstico y tratamiento, las tasas de supervivencia han mejorado significativamente. Sin embargo, los tratamientos oncológicos —en especial la hor- monoterapia adyuvante con tamoxifeno o inhibidores de aro- matasa— inducen una hipoestrogenemia intensa y sostenida, que provoca síntomas menopáusicos severos y persistentes en
una proporción considerable de pacientes (7, 8).
Terapia hormonal: contraindicación general
En mujeres con antecedentes de cáncer de mama con re- ceptores hormonales positivos (HR+), la terapia hormonal me- nopáusica (THM) sistémica está contraindicada debido al ries- go potencial de estimular células tumorales residuales (9, 10).
Incluso los tratamientos locales con estrógenos han sido ob- jeto de debate. Sin embargo, estudios recientes muestran que estrógenos locales vaginales como el promestrieno no tienen absorción sistémica, sin incrementos clínicamente significati- vos en los niveles plasmáticos.
Por tanto, podrían considerarse en casos seleccionados con síntomas severos del síndrome genitourinario de la menopausia (SGM), siempre bajo evaluación oncológica estricta (11, 12).
Prevalencia y síntomas más frecuentes
Entre el 50 % y el 75 % de las mujeres tratadas con hormo- noterapia por cáncer de mama presentan síntomas menopáu- sicos moderados o severos.
Los síntomas más frecuentes incluyen:
- Sofocos y sudoraciones nocturnas.
- Sequedad vaginal y dispareunia.
- Trastornos del sueño.
- Ansiedad, depresión o cambios del estado de ánimo.
- Alteraciones en la función sexual (7, 12).
Opciones terapéuticas recomendadas
Primera línea (no hormonales):
- Lubricantes y humectantes vaginales de uso diario.
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRS/IRSN): paroxetina, venlafaxina, desven- lafaxina (13).
- Gabapentina y pregabalina: eficaces para sofocos noctur- nos (14).
- Terapia cognitivo-conductual (TCC): recomendada para sofocos, insomnio y disfunción sexual (15).
Segunda línea hormonal:
- Estrógenos locales (crema, óvulos, anillos y tabletas) entre ello el promestrieno en distintas presentaciones.
- Fezolinetant (antagonista del receptor de neuroquinina 3, NK3R): aprobado recientemente para sofocos; no tiene acción hormonal directa, aunque su seguridad en pacientes con cán- cer aún se encuentra en estudio (12).
Toma de decisiones compartida
El abordaje terapéutico debe ser multidisciplinario, inte- grando oncología, ginecología y medicina psicosocial, con participación activa de la paciente.
Es esencial considerar:
- La seguridad oncológica.
- La intensidad y frecuencia de los síntomas.
- El impacto en la calidad de vida.
- Las preferencias y valores personales de la paciente.
El modelo Dra. Rosana Molina de decisión compartida mejora la adherencia terapéutica, la satisfacción y el bienestar emocio- nal de las pacientes.
Cánceres ginecológicos
El abordaje de la sintomatología menopáusica en mujeres con antecedentes de cáncer ginecológico debe considerar el tipo histológico, el grado de hormonodependencia, el estadio de la enfermedad y los tratamientos recibidos.
A diferencia del cáncer de mama, muchos tumores gineco- lógicos no son hormonodependientes, lo que permite mayor flexibilidad en el uso de terapia hormonal menopáusica (THM)
en casos seleccionados (16, 17).
Cáncer de endometrio
El adenocarcinoma de endometrio tipo I (endometrioide, bien diferenciado) es altamente estrógeno-dependiente. Por ello, el uso de THM sistémica está generalmente contraindi- cado, especialmente en estadios avanzados o con enfermedad residual (18).
Sin embargo, en mujeres con estadios tempranos (I–II), bien diferenciados y tratadas quirúrgicamente de forma completa, algunas guías permiten considerar el uso de estrógenos con estricta vigilancia clínica, en especial cuando los síntomas climatéricos son severos y afectan la calidad de vida (19).
Opciones recomendadas en casos seleccionados:
- Estrógenos transdérmicos en dosis fisiológicas.
- Promestrieno vaginalpara síntomas locales.
Cáncer de ovario
La mayoría de los carcinomas epiteliales de ovario no se consideran hormonodependientes. Estudios prospectivos han demostrado que el uso de THM después del tratamiento onco- lógico no incrementa el riesgo de recurrencia y puede mejorar la calidad de vida, especialmente en mujeres jóvenes con en- fermedad en remisión completa (5, 6, 16, 17).
Clasificación histológica y consideraciones sobre THM
Los tumores de ovario constituyen una entidad heterogénea, con distintas implicancias terapéuticas. La clasificación his- tológica permite establecer el grado de hormonodependencia y orientar las decisiones clínicas personalizadas.
| Tipo de tumor ovárico | Frecuencia | Hormonodependencia | Consideración para THM |
| Carcinomas epiteliales (seroso alto grado, endometrioide, mucinoso, células claras) | ~90 % | No significativa en la ma- yoría | Puede considerarse en mujeres en remisión y sin enfermedad activa |
| Tumores del estroma del cordón se- xual (células de la granulosa, teca) | ~5–10 % | Alta (productores de estró- genos) | THM contraindicada |
| Tumores germinales (disgerminoma, teratoma inmaduro, otros) | <5 % | Generalmente no hormono- secretores | Evaluación caso a caso |
| Tumores borderline | ~10–20 % | Variable según subtipo y te- niendo en cuenta la presen- cia o no de papilas, tabiques e invasión peritoneal | THM puede considerarse con vigilancia |
Diversos estudios respaldan la seguridad de la THM en mujeres con carcinomas epiteliales en remisión, mostrando beneficios sobre la calidad de vida sin aumento del riesgo de recurrencia (16, 17).
Por el contrario, en los tumores del estroma ovárico, espe- cialmente los productores de estrógenos, la THM está contra- indicada por el riesgo de estimular enfermedad residual.
Este enfoque reafirma la necesidad de una estadificación estratificación histológica precisa antes de indicar tratamien- to hormonal, en el marco de una decisión compartida entre la paciente y el equipo oncológico.
Cáncer de cuello uterino
La mayoría de los cánceres cervicouterinos están relaciona- dos con la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) y no presentan dependencia hormonal significativa.
Por lo tanto, en mujeres tratadas con cirugía o radioterapia y sin evidencia de enfermedad activa, el uso de terapia hormonal menopáusica (THM) no está contraindicado.
Diversas guías clínicas respaldan su empleo como trata- miento seguro y eficaz para aliviar los síntomas menopáusicos en estas pacientes (24).
Portadoras de mutaciones BRCA sin cáncer
Las mujeres portadoras de mutaciones patogénicas en los genes BRCA1 o BRCA2 que se someten a una salpingo-oofo- rectomía profiláctica antes de la menopausia experimentan un hipoestrogenismo abrupto, asociado con mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular, osteoporosis, deterioro cognitivo y síntomas climatéricos intensos.
En ausencia de antecedentes personales de cáncer de mama, el uso de THM no parece aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de mama y se considera seguro hasta alcanzar la edad promedio de menopausia natural (~50 años) [25,26].
El abordaje debe ser individualizado y supervisado por un equipo interdisciplinario, considerando tanto los beneficios en salud global como en calidad de vida.
Mujeres portadoras de mutaciones BRCA1/2
Las mujeres portadoras de mutaciones patogénicas en los genes BRCA1 o BRCA2 presentan un riesgo significativamente elevado de desarrollar cáncer de mama (55–72 %) y cáncer de ovario (17–44 %) a lo largo de su vida (27).
Como estrategia preventiva, las guías internacionales reco- miendan la salpingo-ooforectomía de riesgo (SOR) entre los 35 y 45 años o una vez cumplido el deseo genésico (28).
Este procedimiento induce una menopausia quirúrgica pre- coz, caracterizada por una caída abrupta de los niveles de estrógenos, lo que se asocia con un aumento del riesgo de:
- Osteoporosis y fracturas.
- Enfermedad cardiovascular.
Resumen del uso de THM según tipo de cáncer o condición génetica
| Tipo de cáncer o condición | ¿THM contraindicada? | ¿Puede considerarse? | Comentario |
| Cáncer de endometrio tipo I avanzado | Sí | No | Tumor estrógeno-dependiente |
| Cáncer de endometrio temprano | Generalmente sí | En casos selec- cionados | Requiere evaluación multidisciplinaria |
| Cáncer de ovario epitelial | No estrictamente | Sí | Evidencia creciente de seguridad |
| Tumores del estroma ovárico (granulosa) | Sí | No | Potencial secreción hormonal |
| Cáncer de cuello uterino | No | Sí | No hormonodependiente |
| Mutación BRCA sin cáncer | No | Sí (hasta los 50 años aprox.) | Reemplazo hormonal puede ser beneficioso |
- Sofocos intensos y sudoraciones nocturnas.
- Deterioro cognitivo y disfunción sexual (29).
Seguridad de la terapia hormonal en mujeres BRCA sin cáncer
En mujeres portadoras de mutaciones BRCA sin diagnóstico previo de cáncer de mama, diversos estudios han demostrado que la terapia hormonal menopáusica (THM) no incrementa el riesgo de desarrollar cáncer si se utiliza tras la SOR y hasta la edad promedio de la menopausia natural (~50 años) (30–32).
Una revisión sistemática reciente respalda su uso seguro, siempre que se empleen dosis fisiológicas y se mantenga un seguimiento clínico periódico (33).
Esquema terapéutico recomendado
Mujeres con útero conservado:
Se recomienda una combinación continua de estrógeno y progestágeno. Se prioriza el uso de progestágenos con bajo perfil androgénico en la menor dosis posible y en el menor tiempo posible (10 días), o el sistema intrauterino de levonor- gestrel (SIU-LNG).
Mujeres histerectomizadas:
Puede administrarse estrógeno solo, preferentemente por vía transdérmica o percutánea, lo que evita el metabolismo hepático de primer paso y se asocia con un menor impacto sobre los marcadores inflamatorios y de coagulación (34).
También se evita el TEP que es el mayor riesgo que tienen las pacientes oncológicas.
Toma de decisiones personalizadas
El uso de THM en esta población debe evaluarse de manera individualizada. Es fundamental considerar:
- El perfil genético y los antecedentes familiares.
- La edad y la presencia de comorbilidades.
- La intensidad de los síntomas y su repercusión en la calidad de vida.
- Las preferencias personales y los valores de la paciente.
Las decisiones deben ser interdisciplinarias, integrando a especialistas en ginecología, oncogenética y endocrinología, fertilidad, climaterio y oncología ginecología.
Además, el seguimiento debe revisarse periódicamente ante cambios clínicos, nuevos antecedentes familiares o modifica- ciones en el riesgo oncológico individual.
Alternativas no hormonales
El tratamiento de los síntomas menopáusicos en mujeres con contraindicación absoluta o relativa para la terapia hor- monal menopáusica (THM) requiere un abordaje multidiscipli- nario, sustentado en la mejor evidencia científica disponible.
Las estrategias no hormonales han cobrado relevancia en las últimas décadas y pueden agruparse en tres categorías principales: tratamientos farmacológicos, intervenciones loca- les y abordajes no farmacológicos.
Tratamientos farmacológicos no hormonales
Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRS / IRSN)
Constituyen la primera línea farmacológica para el manejo de sofocos moderados a severos, especialmente en mujeres con antecedentes de cáncer de mama.
Fármacos como venlafaxina, paroxetina, desvenlafaxina y escitalopram han demostrado reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas vasomotores entre un 50 % y un 60 % (35, 36).
Precaución: la paroxetina inhibe la enzima CYP2D6, inter- firiendo con la bioactivación del tamoxifeno. En pacientes tratadas con tamoxifeno, se recomienda preferir alternativas como venlafaxina o citalopram (37).
Gabapentinoides (gabapentina y pregabalina)
Estos agentes han demostrado eficacia en la reducción de sofocos nocturnos y en la mejora del insomnio.
La gabapentina, en dosis de 900 mg/día, puede disminuir significativamente la frecuencia e intensidad de los síntomas vasomotores (36).
Clonidina
El agente antihipertensivo alfa-agonista clonidina puede ser útil para reducir sofocos, aunque su uso clínico se ve limitado por efectos adversos como hipotensión, somnolencia y seque- dad bucal (38).
Fezolinetant y antagonistas del receptor de neuroquinina 3 (NK3R) El fezolinetant es un antagonista selectivo de NK3R aproba- do por la FDA en 2023. Actúa a nivel del centro termorregula- dor hipotalámico, reduciendo significativamente la frecuencia e intensidad de los sofocos sin ejercer actividad estrogénica
(39, 40).
Su perfil de seguridad es favorable y lo convierte en una opción prometedora para mujeres con contraindicaciones a la THM.
Otros antagonistas de NK3 en investigación incluyen elin- zanetant y NT-814.
Las combinaciones de bazedoxifeno con estrógenos con- jugados, si bien efectivas para síntomas vasomotores, no se recomiendan en pacientes con antecedentes oncológicos debido a su componente estrogénico.
Tratamientos locales para el síndrome genitourinario de la menopausia (SGM)
El síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) afecta hasta al 70 % de las mujeres posmenopáusicas y se caracte- riza por dispareunia, sequedad vaginal y síntomas urinarios.
Entre los estrógenos locales, el promestrieno —disponible en óvulos y cremas vaginales— ha demostrado eficacia en la mejoría de los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia, sin absorción sistémica significativa. Diversos es- tudios confirman que su acción se limita al epitelio vaginal, favoreciendo la maduración celular y el restablecimiento del pH, sin modificar los niveles plasmáticos de estradiol. Por su perfil de seguridad, puede considerarse una alternativa válida en mujeres con antecedentes de cáncer hormonodependiente, siempre bajo supervisión oncológica y ginecológica (11, 12).
En pacientes con antecedentes oncológicos, el tratamiento debe priorizar opciones sin actividad estrogénica sistémica.
Opciones con seguridad demostrada:
- Lubricantes y humectantes vaginales: constituyen la primera línea de tratamiento. Mejoran la hidratación, reducen la fricción y alivian la dispareunia. Pueden aplicarse diariamente o previo a las relaciones sexuales.
- Ácido hialurónico vaginal: estudios han mostrado eficacia comparable a los estrógenos tópicos en síntomas leves o mo- derados del SGM (41).
- Láser vaginal (CO2 fraccionado o Er:YAG): mejora la vascularización y epitelización del epitelio vaginal. Si bien los resul- tados preliminares son alentadores, la evidencia en pacientes oncológicas aún es limitada (42).
Estas intervenciones pueden combinarse con terapias conductuales o lubricantes de base acuosa para optimizar el confort sexual y la calidad de vida.
Intervenciones no farmacológicas
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
La TCC ha demostrado eficacia para reducir la intensidad y frecuencia de los síntomas vasomotores, así como para mejo- rar el insomnio, la ansiedad y la disfunción sexual.
Generalmente se requiere entre seis y diez sesiones estruc- turadas, que pueden desarrollarse de forma presencial o vir- tual (43).
Modificaciones en el estilo de vida
Si bien no sustituyen un abordaje médico, diversas estrate- gias de autocuidado pueden complementar las terapias espe- cíficas y mejorar el bienestar general:
- Actividad física regular.
- Técnicas de relajación y respiración.
- Evitar desencadenantes (alcohol, tabaco, comidas picantes).
- Mantener adecuada higiene del sueño.
- Control del peso corporal y dieta equilibrada.
Estas intervenciones, sostenidas en el tiempo, contribuyen a la disminución de sofocos, mejoran la calidad del descanso y favorecen la salud cardiovascular y ósea.
Evaluación del riesgo oncológico y de- cisiones compartidas
La elección terapéutica ante los síntomas climatéricos en mujeres con antecedentes oncológicos requiere un abordaje individualizado, que contemple no solo la historia clínica y el perfil tumoral, sino también las preferencias, prioridades y calidad de vida de cada paciente.
En este contexto, la evaluación del riesgo oncológico y la toma de decisiones compartida constituyen pilares fundamen- tales de una atención centrada en la persona.
Evaluación individual del riesgo oncológico
La indicación o contraindicación de la terapia hormonal me- nopáusica (THM) debe basarse en una evaluación clínica deta- llada que incluya los siguientes aspectos:
- Tipo de cáncer (hormonodependiente o no).
- Estadio y grado histológico.
- Tiempo transcurrido desde la remisión o cirugía curativa.
- Tratamientos recibidos (quimioterapia, hormonoterapia, radioterapia).
- Presencia de mutaciones genéticas relevantes (ej. BRCA1/2, síndrome de Lynch).
- Edad actual, comorbilidades y expectativa de vida.
- Intensidad y repercusión de los síntomas menopáusicos.
Herramientas complementarias como el índice de riesgo de
Estratificación de riesgo para el manejo clínico
Basándose en consensos internacionales y revisiones sistemáticas recientes, se propone una guía práctica de estratificación clínica que oriente la elección terapéutica según el nivel de riesgo oncológico:
| Nivel de riesgo | Características clínicas | THM sistémica | Alternativas no hormonales |
| Alto riesgo | Cáncer de mama HR+, cáncer de endometrio avanzado, tumores estromales del ovario | Contraindicada | Primera línea recomendada |
| Riesgo intermedio | Cáncer de endometrio temprano, portadoras BRCA con antecedentes personales o familiares | Evaluar individualmente | Preferir alternativas no hormonales o locales |
| Bajo riesgo | Cánceres no hormonodependientes (cuello uterino, ovario epitelial), portadoras BRCA sin cáncer | Puede considerarse | THM posible hasta la menopausia natural |
Esta clasificación tiene carácter orientativo y debe ajustarse según los hallazgos clínicos y las preferencias de la paciente. El riesgo debe reevaluarse de manera periódica, especialmente ante nuevos tratamientos o cambios en la situación clínica.
recurrencia (por ejemplo, Oncotype DX) y la determinación del estatus de receptores hormonales (ER/PR) pueden ayudar a orien- tar la seguridad y adecuación del tratamiento propuesto (44).
Importancia de la toma de decisiones compartida
El modelo de toma de decisiones compartida (shared deci- sion-making) ha demostrado mejorar los resultados clínicos, favorecer la adherencia terapéutica y aumentar la satisfacción de las pacientes.
Este enfoque promueve un diálogo activo entre el equipo médico y la paciente, integrando tres elementos esenciales:
- La evidencia científica disponible.
- El juicio clínico del profesional tratante.
- Los valores, expectativas y preferencias personales de la mujer.
Este proceso debe mantenerse a lo largo del tiempo, con re- visiones periódicas que permitan ajustar las decisiones frente a nuevos síntomas, hallazgos clínicos o cambios en el contex- to vital (45, 46).
Herramientas útiles para la práctica clínica
Para facilitar la implementación de decisiones compartidas en la práctica diaria, se recomienda el uso de instrumentos clínicos validados:
- Decision aids (ayudas para la toma de decisiones clíni- cas), que presentan los riesgos y beneficios de manera visual y comprensible.
- Escalas de calidad de vida (por ejemplo, MENQOL, Cer- vantes).
- Cuestionarios de síntomas climatéricos (como la Escala de Greene).
- Consultas interdisciplinarias que integren oncología, gine- cología, psicología y oncogenética y fertilidad.
- Seguimiento clínico periódico, con revisión sistemática del plan terapéutico.
La atención debe entenderse como un proceso longitudinal y di- námico, no como un acto único, permitiendo adaptarse a las ne- cesidades cambiantes de cada mujer en su trayectoria de salud.
Perspectivas futuras y terapias emergentes
La terapéutica del climaterio está evolucionando hacia es- trategias más personalizadas, innovadoras y seguras, especial- mente en mujeres con antecedentes oncológicos.
Las nuevas líneas de investigación se centran en el desarro- llo de moléculas no hormonales, tecnologías físicas, enfoques de medicina personalizada y plataformas digitales de seguimiento clínico.
Nuevas terapias farmacológicas
Fezolinetant (antagonista del receptor NK3)
El fezolinetant, aprobado por la FDA en 2023, actúa sobre las neuronas KNDy del hipotálamo, modulando el centro ter- morregulador sin interacción con receptores estrogénicos.
En estudios de fase 3 se ha observado:
- Reducción del 50–60 % en la frecuencia e intensidad de los sofocos.
- Mejoría significativa del sueño y de la calidad de vida.
- Perfil de seguridad favorable, incluso en mujeres con an- tecedentes de cáncer de mama, aunque su uso debe evaluar- se con precaución (47, 48).
Esta molécula representa una de las principales innovacio- nes terapéuticas para el manejo de los síntomas vasomotores en pacientes con contraindicaciones hormonales.
Elinzanetant y otros antagonistas NK1/NK3
El elinzanetant, actualmente en fase 3 de desarrollo, es un antagonista dual de los receptores NK1 y NK3.
Los resultados preliminares muestran eficacia comparable a fezolinetant, con posibles beneficios adicionales sobre los síntomas del estado de ánimo y del sueño.
Los ensayos en curso confirman buena tolerancia y un perfil de seguridad favorable (49).
Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs) Los SERMs constituyen otra línea de desarrollo prometedo- ra. Se busca obtener compuestos que mantengan los efectos beneficiosos óseos y cardiovasculares del estrógeno, minimi-
zando el estímulo sobre el tejido mamario y endometrial.
Ejemplos relevantes:
- Bazedoxifeno + estrógenos conjugados: combinación eficaz en mujeres sin antecedentes de cáncer de mama.
- SERMs con tropismo vaginal: en etapa experimental, orien- tados a mejorar la salud urogenital con mínima acción sisté- mica (50).
Tecnologías físicas: láser vaginal y radiofrecuencia
Las terapias físicas, como el láser fraccionado vaginal (CO2 o Er:YAG) y la radiofrecuencia térmica, han emergido como alternativas prometedoras para el tratamiento del síndrome genitourinario de la menopausia (SGM).
Sus mecanismos incluyen:
- Estimulación de la síntesis de colágeno y aumento de la vascularización local.
- Mejoría en la elasticidad y epitelización vaginal.
- Disminución de la dispareunia y la sequedad vaginal.
Aunque los resultados preliminares son alentadores, aún se requiere evidencia clínica de mayor calidad, especialmente en población oncológica (51, 52).
Si bien los resultados iniciales son alentadores, la eviden- cia científica disponible sigue siendo limitada, con estudios de tamaño muestral pequeño, corto seguimiento y sin datos robustos en mujeres con antecedentes de cáncer. Por ello, estas tecnologías deben considerarse aún experimentales y su uso restringido a protocolos de investigación o a casos selec- cionados, siempre informando a la paciente sobre la falta de evidencia concluyente (51, 52).
Medicina personalizada y biomarcadores
La integración de herramientas genéticas y moleculares pro- mete transformar el abordaje del climaterio oncológico hacia una medicina verdaderamente personalizada.
Entre las estrategias en investigación destacan:
- Identificación de polimorfismos genéticos asociados al riesgo de recurrencia tumoral.
- Evaluación del perfil hormonal y metabólico individualizado.
- Análisis genómico del metabolismo de estrógenos y pro- gestágenos.
Estos avances podrían optimizar la selección de tratamien- tos, su duración y la seguridad global de las intervenciones, en función del perfil biológico de cada paciente.
Plataformas digitales y telesalud
La transición hacia modelos híbridos de atención médica ha impulsado el uso de plataformas digitales para el seguimiento clínico de mujeres en la posmenopausia oncológica.
Entre las herramientas actualmente utilizadas se incluyen:
- Aplicaciones móviles para el monitoreo de síntomas vaso- motores, sexuales y del estado de ánimo.
- Consultas virtuales interdisciplinarias que integran gineco- logía, oncología y psicología.
- Telemonitoreo de adherencia terapéutica y registro de efec- tos adversos.
Estas soluciones tecnológicas favorecen la continuidad asistencial, mejoran el acceso a la atención especializada y permiten ajustar los tratamientos en tiempo real, especial-
mente en contextos con limitaciones geográficas o de recursos sanitarios.
Conclusiones
El manejo de los síntomas menopáusicos en mujeres con antecedentes de cáncer, o con riesgo genético elevado (como las portadoras de mutaciones BRCA1/2), representa un desafío clínico complejo que exige una evaluación individualizada, un abordaje multidisciplinario y una actualización permanente de la evidencia científica.
Los pilares fundamentales de una atención de calidad en esta población incluyen:
- Evaluación precisa del riesgo oncológico, considerando el tipo y estadio del cáncer, los tratamientos recibidos, el tiempo desde la remisión y el perfil genético de la paciente.
- Selección rigurosa de estrategias terapéuticas, priorizando opciones no hormonales con respaldo científico, tales como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/nora- drenalina, la gabapentina, los antagonistas del receptor de neu- roquinina (fezolinetant) y las terapias locales no estrogénicas y estrogénicas.
- Uso prudente y personalizado de la terapia hormonal me- nopáusica (THM), reservada únicamente para situaciones es- pecíficas de bajo riesgo, bajo indicación clínica sólida y vigi- lancia estrecha por equipos especializados.
- Implementación sistemática de la toma de decisiones com- partida, garantizando que el plan terapéutico refleje los valo- res, preferencias y expectativas de la paciente, fortaleciendo su autonomía y adherencia.
- Incorporación de tecnologías emergentes y medicina perso- nalizada, incluyendo el uso de láser vaginal, radiofrecuencia, biomarcadores moleculares y plataformas digitales de segui- miento remoto.
Este enfoque integral permite ofrecer un manejo moderno, seguro y eficaz de la menopausia en mujeres con anteceden- tes oncológicos o con alto riesgo genético, promoviendo una mejor calidad de vida y preservando la salud a largo plazo.
La menopausia no debe ser entendida como una condición inevitable y sin alternativas, sino como una oportunidad para aplicar una medicina centrada en la persona, sustentada en la evidencia, la empatía y la innovación terapéutica.
Conflicto de intereses
Las autoras declaran no tener conflictos de intereses fi- nancieros, personales ni profesionales que pudieran influir de manera inapropiada en la elaboración o interpretación del presente manuscrito.
No se ha recibido financiación externa específica para la realización de esta revisión.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial
Las autoras declaran haber utilizado herramientas de inte- ligencia artificial (IA) exclusivamente con fines de asistencia técnica en la revisión lingüística, actualización bibliográfica y normalización del formato Vancouver del manuscrito.
La interpretación, análisis y síntesis del contenido cientí- fico fueron realizados íntegramente por las autoras, quienes asumen plena responsabilidad por la exactitud y la integridad del trabajo.
No se generaron datos clínicos, conclusiones científicas ni contenido original mediante IA.
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