Neurobiología del apego en el trastorno límite de la personalidad.

Parte 1

 Resumen

En el presente artículo se define el concepto de apego de acuerdo con las investigaciones de Bowlby y sus continuadores. Se considera el apego como un instinto organizador de la vida mental una vez lograda la seguridad del infante por el contacto físico con el cuidador. Luego, se consideran las clasificaciones en uso de las modalidades de apego y se describen aquellas más frecuentes en el TLP. Además, se revisa brevemente la clasificación de Ainsworth en los niños como antecedente de futura patología límite tanto en la madre como en el hijo. Se desarrolla cómo el apego seguro es uno de los principales factores para lograr una buena capacidad de mentalización. Finalmente, se actualiza el trauma de apego y la importancia como factor de riesgo para el desarrollo del TLP. En este diagnóstico, son muy frecuentes las oscilaciones del apego debido a la ansiedad por el acercamiento emocional, el temor al abandono o el engolfamiento (pérdida transitoria de la propia identidad). Las formas y subtipos más frecuentes de apego en el TLP son las del “preocupado” y del “no resuelto”. Se actualiza el papel del padre, poco tenido en cuenta hasta el momento en el vínculo de apego.

  Palabras clave   

Apego – Trastorno límite de la personalidad – Psicopatología – Vínculo paterno.

The devil you know is better than devil you do not,

and better than no devil at all.¹

H. Guntrip

No hay necesidad de fuego, el infierno son los otros.

J. P. Sartre

Introducción

El desarrollo del sí mismo se encuentra invariablemente ligado a las relaciones interpersonales tempranas que facilitan y promueven la regulación emocional. Los procesos de mar- cado del afecto por parte de la madre, la atención conjunta y la respuesta contingente, junto con el mencionado proceso de espejamiento, generan la coherencia del sí mismo a lo largo de interacciones repetidas. El resultado final es que el niño internaliza representaciones que son propias de sus estados emo-

1. “El demonio conocido es mejor que el demonio no conocido y mejor que no tener demonio alguno”. Traducción del autor del presente artículo.

cionales, diferenciados respecto de aquellos estados que son ajenos al sí mismo infantil (sí mismo extraño o alien self) (1, 2). El sí mismo extraño, cuando no puede ser contenido inter- namente, tiende a externalizarse mediante el proceso denomi- nado identificación proyectiva². Por lo general, en pacientes con TLP, este proceso de proyección de partes de sí mismo hacia el objeto no los libera por completo de los sentimientos de ansiedad, terror o cualquier otra emoción que no puedan tolerar (3-6). El estado de fragmentación ulterior puede ser

aliviado por los procesos de mentalización.

La reflexión acerca de los estados mentales de los otros depende críticamente de que nuestras propias emociones hayan sido comprendidas por adultos empáticos, en ausencia o con escasos procesos traumáticos graves.

En otros trabajos anteriores hice referencia a las caracterís- ticas generales del apego. Aquí, me centraré en experiencias traumáticas tempranas que originan alteraciones importantes en este proceso y, consecuentemente, en la mentalización que puede manifestarse durante la infancia, adolescencia y adultez. Estas se consideran, actualmente, factores de riesgo para el desarrollo de trastornos de la personalidad.

Ontogenia de la construcción del sí mismo en la interacción parental. Relación gen/ambiente

Bowlby (7) consideró que el apego operaba creando modelos internos de trabajo (IWM, por sus siglas en inglés). En términos simples, los IWM son metarrepresentaciones del sí mismo en interacción con los objetos parentales, asociadas a estados afectivos y luego codificadas en la memoria autobio- gráfica. Los IWM no son componentes estáticos de la mente. Deben ser flexibles y son utilizados para predecir la relación con el ambiente y para construir secuencias conductuales complejas basadas en estrategias destinadas a lograr resulta- dos. En nuestra especie, estos se relacionan con la regulación emocional y con la seguridad física en virtud de la larga de- pendencia del niño respecto de los objetos parentales para lograr el desarrollo mente/cuerpo y salud mental saludable (8). La interacción temprana y, por lo tanto, los IWM permiten la formación de estados mentales (de hecho, serían en parte componentes innatos de la mente, moldeados por miles de años de evolución) y facilitan los siguientes procesos: 1) expectativas de las características interactivas con los cuidado- res tempranos creadas en el primer año de vida y elaboradas posteriormente; 2) representaciones de eventos mediante los cuales se codifican y recuperan recuerdos generales y específicos de experiencias relacionadas con el apego; 3) recuerdos autobiográficos por los cuales ciertos eventos específicos están conectados conceptualmente debido a su relación con una narrativa personal continua, y 4) comprensión de las características psicológicas de otras personas: inferir y atribuir

estados mentales motivacionales causales tales como deseos y emociones asociados a estados mentales epistémicos (como intenciones y creencias) junto con la capacidad de diferen- ciarlas del sí mismo.

En la teoría del apego, los estados representacionales se han considerado como una modificación del sistema de apego impulsado por el desarrollo cognitivo, en especial, del lenguaje (8, 9).

Mithen (10), un estudioso del desarrollo ontogénico de la mente, considera que una forma de inteligencia social existía en homínidos anteriores a nuestra especie hace más de 200. 000 años y esta incluía cierta capacidad lingüística que permitió la formación de pequeños grupos que se comunicaban de manera más eficaz y cuidaban de sus congéneres y niños. Esta forma de inteligencia social favoreció la formación de vínculos duraderos moldeados por las presiones evolutivas. El crecimiento del cerebro, a expensas de un aumento de la conectividad (denominado proceso de encefalización), probablemente, facilitó conductas exclusivas de las especies de homínidos previas al sapiens, como el cuidado prolongado de las crías, la comprensión de la propia mente y la de los otros (una teoría de la mente), debido a las propiedades fluidas y plásticas de la inteligencia social (10).

El lenguaje como componente de la inteligencia permitió la

interacción social. El desarrollo de la corteza prefrontal (PFC por su terminología en inglés) habría facilitado las primeras formas de comprensión de los estados mentales propios y aje- nos, y la reflexión acerca de estos. Existen pruebas de que el homo habilis habría desarrollado el área de Broca, importante para el lenguaje (10).

Otros autores como Tomasello (11) y Hobson (12), desde una perspectiva similar, enfatizan la importancia de la capa- cidad de compartir la comunicación social y emocional para el desarrollo mental de nuestra especie respecto de los primates y de los homínidos no sapiens.

Para Lyons-Ruth (13), antes que el lenguaje, el gran propulsor de la mentalización fue la capacidad de nuestra especie para desarrollar compromisos sociales. De esta forma, se generan enlaces mentales de naturaleza emocional que promueven la capacidad para pensar. Este compromiso se origina debido a la posibilidad de compartir afectos y luego de enseñar y aprender procesos que suman componentes poderosos para el apego y el desarrollo de la mentalización.

Bowlby (7) fue una vez más el precursor de las ideas acerca de los efectos de las disrupciones tempranas generadoras de inseguridad emocional y la dificultad posterior para establecer vínculos profundos. De acuerdo con Lyons, aquello que dife- rencia la capacidad de apego del niño respecto de una similar en los primates es la capacidad de intersubjetividad del infan- te, facilitada para reconocer un intercambio de expresiones

• El término identificación proyectiva se originó en los estudios de Klein y sus seguidores posteriores. Esencialmente, el sujeto proyecta en el objeto un aspecto propio del self o del objeto internalizado con cualidades “buenas” o “malas”, en un intento de controlarlo y compartir la experiencia, ya que el sujeto no se libra de lo proyectado. De acuerdo con Fonagy et al. (9), en los pacientes con TLP, el mecanismo descripto es lamentablemente el único que puede darle cierta coherencia (penosa) al sí mismo.

faciales innatas universales (14, 15).

En mi opinión, resulta muy útil la metáfora de Holmes (16) acerca de la mentalización como el sistema inmune de la psi- que, ya que permite atribuir cierta coherencia a las experiencias emocionales de uno mismo y de los demás, al mismo tiempo actúa como un buffer de las experiencias traumáticas. Más allá de los módulos de inteligencia social innatos, una buena capacidad para mentalizar se logra mediante el apego seguro favorecido por los procesos del desarrollo. Por lo tanto, una función esencial de la mente es el procesamiento del conocimiento de estados emocionales y cognitivos. Utilizaré la metáfora de la mentalización como un programa que permite el autoconocimiento a partir de la socialización.

El apego seguro es un gran favorecedor de dicho proceso. La pregunta esencial es por qué, en ciertas condiciones patológicas (autismo, esquizofrenia y TLP, solo por nombrar algunos), el programa se desorganiza en forma parcial o total (formas graves de autismo) solo transitoriamente dependiendo del contexto (TLP). Si bien parte del programa es instintivo e innato, impulsado por la evolución y tiene una base neurobiológica (10), como dijo Spinoza –citado por Damasio (17)–, “el hombre es un animal social”. La evolución se encargó de proveer a nuestra especie de un mecanismo exclusivo y la emergencia, en mi opinión, de la creatividad, la imaginación y la capacidad de comprender procesos abstractos, simbolizar y crear metáforas, todo lo cual es función de la mentalización.

Procesos de apego durante la infancia. Las investigaciones pioneras de Ainsworth

La investigadora inglesa Mary Ainsworth identificó patrones de conducta que facilitaron una clasificación que aún hoy está en uso. Ainsworth (18) investigó rigurosamente el apego en niños (Tabla 1). Desarrolló un modelo que denominó situación extraña. Registró y filmó a niños entre doce y dieciocho meses de edad. En primer lugar, filmó la interacción con la madre. Luego la madre se retiraba de la habitación durante unos minutos e ingresaba el “extraño”. La investigadora observó la reacción de los niños frente a la ausencia de la madre utilizando el juego y la exploración como variables. Luego retornaba la madre y se retiraba el extraño. Estas acciones y las reacciones del niño frente al retorno de la madre fueron los componentes más importantes para establecer un modelo general de estrategias del niño frente a la separación-reunión. Resumiendo sus vastas ideas, la clasificación que propuso se expone a continuación:

1. Apego seguro: el niño busca proximidad hacia la madre cuando esta reingresa. Aunque haya sentido estrés durante la separación, retorna al juego y a la exploración rápidamente, y demuestra regulación afectiva frente a experiencias de se- paración.

• Ansioso evitativo: el niño parece menos ansioso durante la separación y tiende a ignorar a la madre cuando retorna. No muestran preferencia hacia la madre respecto del extraño.

• Ansioso resistente o ambivalente: exploración y juego limi- tado, perturbaciones frente a la separación. Manifiestan una conducta de aferramiento frente al regreso de la madre, enojo y tensión. Presentan lentitud para recobrar la calma.

• Desorganizado/desorientado: el niño no tiene una estrate- gia específica ante el estrés de separación. Muestra agitación motora o inmovilización y deseo de escapar de la situación aun en presencia parental.

Esta última categoría fue agregada por las investigaciones de Main et al. (19) (Tabla 2). Resulta muy importante mencionar que, en el apego desorganizado, la figura parental es, al mismo tiempo, fuente de temor y de seguridad (en especial como factor de riesgo para el desarrollo de TLP). Esta modali- dad de relación contribuye a crear una situación paradojal de fuerte impacto emocional. Implica la intención de alejarse del cuidador por temor o estrés y, paradójicamente, necesitarlo como fuente de seguridad. El principal mecanismo impulsor de la estrategia desorganizada es la incapacidad del cuidador de regular la activación de la ansiedad y la desorganización antes de que el temor al cuidador como tal (13).

El apego desorganizado y la dificultad para establecer proce- sos de intersubjetividad y madurez psíquica

De acuerdo con la idea de que las formas particulares de comportamiento del cuidador son factores etiológicos signifi- cativos para la desorganización de la mente infantil, ciertos estudios han indicado que el 83 % de los bebés maltratados o descuidados muestran un comportamiento de apego desor- ganizado hacia la madre (20).

En las investigaciones de Lyons (13), se encontraron cinco aspectos generales de la interrupción del apego en la forma desorganizada de la comunicación emocional con el infante:

1. respuestas de alejamiento físico y emocional parental, 2) respuestas negativas-intrusivas, 3) confusión en las funcio- nes, 4) respuestas desorientadas, y 5) un conjunto de res- puestas que denominaron errores de comunicación afectiva, que incluyen a una madre que señala situaciones y comuni- caciones conflictivas y contradictorias hacia el niño, y fallas para clarificar señales conflictivas emitidas por el infante.

En el primer subgrupo de madres, denominadas por Lyons indefensas-temerosas, la conducta de apego fue particular- mente difícil de identificar. Estas madres exhibían conductas de aprensión, vacilación o evitación ante el apego infantil (22, 23). Las madres de este grupo parecían, en general, más te- merosas e inhibidas. Resultaba muy poco probable que fueran abiertamente hostiles o intrusivas y, por lo general, intentaban mostrarle al niño conductas de contacto. Sin embargo, a me- nudo, tampoco tomaban la iniciativa para saludar o acercarse al bebé y, con frecuencia, dudaban, se alejaban o evitaban las solicitudes de contacto cercano del niño. Los hijos de madres indefensas y temerosas intentaban, de todas maneras, mante- ner el contacto con sus madres inseguras. Todos los niños de estas madres expresaron angustia, se acercaron a sus madres y trataron de alcanzar algún contacto físico con ellas, a la par que expresaban comportamientos desorganizados, miedo, impotencia o depresión.

El segundo subgrupo de madres de niños desorganizados mostró tasas significativamente más altas de conductas autorreferenciales y negativas-intrusivas. Lyons (22) denominó este perfil parental como hostil autorreferencial con respecto al apego. Las conductas negativas, intrusivas y autorreferenciales estaban fuertemente correlacionadas, por lo que estas madres evidenciaban un patrón contradictorio de comportamientos de rechazo y de búsqueda de la atención de sus hijos, lo que contribuía a la desorganización del vínculo. Los hijos de estas madres mostraban tanto comportamientos conflictivos desorganizados como altas tasas de evitación y resistencia, como alejarse de la madre, angustia continua o conductas que evidenciaban enojo hacia ella.

Lyons et al. (13, 21, 22) consideran que estas estrategias representan procesos no conscientes, procedurales e implícitos desarrollados durante la infancia, anteriores a procesos de mentalización conscientes, explícitos y generadores de representaciones simbólicas. Estas combinaciones poco co- herentes de comportamientos maternos, a su vez, despiertan respuestas contradictorias y confusas en el infante en forma de patrones desorganizados hacia los padres. A modo de introducción, podríamos considerar estas manifestaciones en el futuro paciente límite transmutadas en graves dificultades en las relaciones interpersonales, oscilaciones entre el acercamiento emocional y el alejamiento, ruptura frecuente de relaciones, y conductas impulsivas como intentos fallidos de regular vínculos caóticos.

Los procesos cerebro/mente y la cultura como generadores de fallas en la mentalización en el TLP

En esta sección haré referencia a lo que ocurre en el TLP, objetivo esencial de este artículo. Resulta difícil concluir cuál es la prioridad y la causalidad de los procesos que conducen a fallas graves y temporarias de la mentalización en TLP y las consecuencias que derivan de estos procesos defectuosos (Figura 1).

Existen pruebas confirmadas de que el apego seguro per- mite el funcionamiento coordinado del eje hipotálamo-hipó- fisis-suprarrenal (HPA) que regula la secreción de cortisol, hormona fundamental para mediar la respuesta al estrés, y permite, al mismo tiempo, la liberación de neurohormonas como la oxitocina (OXI) que favorecen las emociones relacio- nadas con el bienestar psicosomático (24). El recién nacido puede tener una respuesta exagerada de este sistema, pero luego se comprueba que, debido a la calidad del vínculo pa- rental, el eje tiende a regularse. Puede ocurrir que la ausencia de un cuidador empático y sensible desorganice los sistemas relacionados con el control del estrés y promueva fuertemen- te las conductas de ansiedad, lo que hace que no se genere un buffer que amortigüe las emociones dolorosas y negativas (Figura 1).

La situación del niño dentro de la categoría de apego inseguro tiene una doble carga; por un lado, la mencionada dificultad para regular el estrés que le provoca ansiedad y, en segundo lugar, el déficit de una estrategia para proveerse de cuidados por parte de la figura parental (13). Desde esta línea de investigación, Spangler et al. (25) han demostrado que un infante con apego seguro posee estrategias de comportamiento apropiadas para reducir el estrés y, por lo tanto, muestra aumentos muy bajos en los niveles de cortisol cuando se le presenta un desafío que implica separación. Esta regulación permite que el niño interactúe y explore el ambiente con mayor seguridad (concepto relacionado con la “base segura” y el “paraíso seguro” que refieren los pioneros del estudio del apego). El menor temor y la reducción de la hiperactivación del estrés permiten el desarrollo de capacidades epistémicas para conocer la realidad exterior, el mundo social y las relaciones basadas en la confianza mutua.

En conclusión, el apego desorganizado, una categoría investigada en niños, puede resultar un factor de riesgo precursor para el desarrollo del TLP. En esta forma de relación, el in- fante no puede confiar en los objetos parentales, en especial, en la madre, ya que esta se encuentra preocupada y controla sus propios estados mentales antes que los del niño, mientras intenta inducir en él estos estados mentales que al infante le son ajenos. Se trata de madres narcisistas con escasa capacidad de mentalizar al niño y que no tienen en cuenta sus necesidades; por lo tanto, la importante función de espejamiento se observa perturbada, lo que crea las condiciones para un sí mismo extraño.

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