trastorno límite de la personalidad.

Parte 2

 Resumen

En el presente artículo se define el concepto de apego de acuerdo con las investigaciones de Bowlby y sus continuadores. Se considera el apego como un instinto organizador de la vida mental una vez lograda la seguridad del infante por el contacto físico con el cuidador. Luego, se consideran las clasificaciones en uso de las modalidades de apego y se describen aquellas más frecuentes en el TLP. Además, se revisa brevemente la clasificación de Ainsworth en los niños como antecedente de futura patología límite tanto en la madre como en el hijo. Se desarrolla cómo el apego seguro es uno de los principales factores para lograr una buena capacidad de mentalización. Finalmente, se actualiza el trauma de apego y la importancia como factor de riesgo para el desarrollo del TLP. En este diagnóstico, son muy frecuentes las oscilaciones del apego debido a la ansiedad por el acercamiento emocional, el temor al abandono o el engolfamiento (pérdida transitoria de la propia identidad). Las formas y subtipos más frecuentes de apego en el TLP son las del “preocupado” y del “no resuelto”. Se actualiza el papel del padre, poco tenido en cuenta hasta el momento en el vínculo de apego.

  Palabras clave   

Apego – Trastorno límite de la personalidad – Psicopatología – Vínculo paterno.

Cohen Diego. “Neurobiología del apego en el trastorno límite de la personalidad. Parte 2”. Psicofarmacología 2021;125:10-20. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar

Subtipos de apego en adultos. El origen durante la infancia y la importancia en el TLP

Los patrones de apego en el adulto son evaluados y descri- tos dentro del contexto de dos tradiciones de investigación in- dependientes (27-29): 1) desarrollo psicológico y 2) tradición psicológica social.

El modelo del desarrollo psicológico, generalmente, evalúa la organización del apego mediante la entrevista de apego del adulto (AAI, por sus siglas en inglés). De la AAI derivan cuatro tipos de categorías de apego: 1) seguro, 2) preocupado, 3) evi-

tativo/descalificador y 4) no resuelto/desorganizado (26, 27).

Los adultos con apego seguro valoran los vínculos y parecen capaces de afrontar efectivamente sentimientos potencial- mente abrumadores sobre el pasado o el futuro. El subtipo preocupado hace referencia a personas agobiadas por emo- ciones negativas históricas relacionadas con el apego. Los in- dividuos evitativos parecen defenderse de la consciencia de sentimientos dolorosos asociados con las relaciones de apego y, a menudo, sobrevaloran el sentido de la propia independen- cia mientras devalúan las relaciones cercanas, pueden mos-

trarse omnipotentes frente a los vínculos o autosuficientes, impresionan no valorar las relaciones profundas o solamente necesitan relaciones transitorias. Suele ser más frecuente en personalidades narcisistas. Se asigna una cuarta categoría: no resuelta/desorganizada, cuando la persona demuestra fallas en la narrativa de su historia o razonamiento cuando se discu- ten experiencias traumáticas. Se considera que esto represen- ta una falta de resolución de estas experiencias.

La tradición social utiliza cuestionarios de autoevaluación para clasificar los subtipos de apego y la actitud de la persona en las relaciones importantes actuales o pasadas se basa en la definición de las representaciones del sí mismo y de las de los otros, que pueden tener, básicamente, dos valencias: posi- tivas y negativas. Recordemos que representan los modelos in- ternos de trabajo (IWM por su terminología en inglés) a los que se refirió Bowlby en sus investigaciones acerca del apego (30). De los estudios realizados, se estandarizaron cuatro catego- rías (28, 29, 45 46): 1) individuos seguros: ansiedad y con- ductas evitativas bajas, sentimientos de ser dignos del amor de los otros significativos asociados con la expectativa de que estas mismas personas nos acepten y respondan a nuestras necesidades y deseos. Las siguientes categorías se encuen- tran bajo el término amplio de apego inseguro y comprenden:

1. evitativos/devaluadores de las relaciones: autoimagen posi- tiva, sentimientos de ser digno del amor que se les pueda dispensar junto con la percepción de los otros como personas que serán demandantes y dependientes en las relaciones. La ansiedad en los vínculos es baja y la evitación de algunas de estas potenciales relaciones es elevada por el temor a la dependencia; 3) ansiosos/preocupados: autoimagen negativa (baja autoestima), sentimientos de ser poco queridos por los otros significativos, asociado a una serie de representaciones positivas de los otros como personas seguras e independien- tes; 4) temerosos/evitativos: autoimagen negativa asociada con escepticismo acerca de poder confiar en los otros como per- sonas emocionalmente disponibles y empáticas en las relacio- nes amorosas, alta ansiedad y evitación. Estos últimos pueden tener características límite debido a la baja tolerancia a las experiencias de abandono que los conducen a estrategias (de- pendencia, sumisión y masoquismo) para evitar situaciones de separación (26, 45).

En síntesis, como señaló Bowlby (7), las variables de ape- go inseguro se encuentran centralmente relacionadas con el desarrollo de trastornos de la personalidad (y otras patologías como la depresión). Este patrón disminuye la disponibilidad para investir en actividades no relacionadas con el apego. Además, no facilita la autorregulación y la respuesta creativa a los conflictos que pueden presentarse en el contexto de las relaciones interpersonales (Cuadro 1).

De todas maneras, de acuerdo con mi punto de vista, en el TLP, las formas de apego no siempre se mantienen fijas y, de- pendiendo de las circunstancias de la vida, el contexto social y el tratamiento efectivo, estas pueden ser mixtas o evolucio- nar a formas de apego más seguras y estables. Esto último es uno de los objetivos importantes de la MBT (Mentalization

Based Treatment por sus siglas en inglés).

Estudiados en conjunto, estos hallazgos sugieren una re- lación importante multicausal entre patrones de apego en la infancia, adolescencia y adultez en la etiología del TLP que coinciden con los principios centrales de la teoría del apego. En momentos de angustia, los adultos con apego predominan- temente seguro tienden a buscar el apoyo de figuras tranqui- lizadoras mediante el contacto físico, comentarios de apoyo y contención emocional, comportamientos análogos a la base segura y al refugio seguro (safe haven) observado en niños por Bowlby (30).

En cambio, los adultos con apego inseguro tienen dificul- tades para desarrollar los comportamientos que reducen la angustia. Como resultado, tales individuos son más vulnera- bles a experimentar sentimientos intensos de ira, agresión e impulsividad, características principales del TLP (31). Estos últimos encuentran un correlato tanto en el DSM-IV como en el DSM 5 dentro de los criterios diagnósticos de TLP. En el DSM-IV: 1) esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginado; 2) un patrón de relaciones interpersonales ines- tables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización/devaluación, y 3) sentimientos cró- nicos de vacío (32).

El DSM 5 (33) introdujo algunas variantes en el modelo (sección 3, modelo alternativo) que pueden ser de importan- cia. Los criterios A, puntos 3 y 4, referentes a rasgos de em- patía e intimidad, resultan especialmente aplicables. Dentro de los criterios B, son especialmente correlacionables con la patología del apego los siguientes: labilidad emocional –que incluye relaciones inestables–, ansiedad frente al estrés in- terpersonal, inseguridad de separación, depresión e impulsi- vidad. En la tabla 4, se resumen las relaciones entre algunos síntomas del TLP y el correlato con las formas de apego.

La escala de funcionamiento de la personalidad resulta también útil en la evaluación de las alteraciones del apego como factores de riesgo del TLP, las dimensiones de las re- laciones interpersonales que abarcan empatía e intimidad en niveles de gravedad, operacionaliza la relación TLP y apego inseguro, por ejemplo.

La deficiencia grave en estas áreas se presenta de la si- guiente manera:

Empatía: …la capacidad para considerar y entender senti- mientos, pensamientos y conductas se encuentra limitada en forma significativa, puede ser que (el paciente) discierna, aspectos muy específicos de la experiencia de los otros en particular vulnerabilidad y sufrimiento. Generalmente, resulta incapaz de considerar, perspectivas alternativas; (se siente) altamente amenazado por opiniones diferentes o puntos de vista alternativos. Confusión o desconocimiento del impacto de las propias acciones sobre los otros; a menudo (el paciente se muestra) desconcertado sobre el pensamiento y acciones de los otros, frecuentemente atribuye motivaciones destructivas a los otros (32).

Estas conductas son claramente un reflejo de las investi-

gaciones de Fonagy et al. (1, 9, 42) acerca de los modos de funcionamiento de la prementalización.

Intimidad

En resumen, se puede considerar al TLP en el marco del apego como una interacción bidireccional: un niño con un temperamento reactivo se relaciona e interactúa con padres poco sensibles que presentan conductas punitivas severas, bajo nivel de calidez afectiva y poca capacidad de contención emocional (34).

En la tabla 3, se presentan en forma resumida los indica- dores de las estrategias de apego desorganizado de los niños en presencia de los padres de acuerdo con las investigaciones de Lyons Ruth (35). El primer hallazgo de esta investigación fue que un niño genéticamente sensibilizado hacia el estrés que continúa buscando el cuidado de los padres parece ser dominado, reprimido y controlado por objetos parentales que se apartan de los intentos de apego por parte de aquellos. Esta conducta cimienta las bases para el desarrollo futuro del TLP. El segundo hallazgo muy importante se relaciona con la futura dificultad de niño preborderline para desarrollar una identidad sólida e integrada hacia el fin de la adolescencia. Esto se corresponde con una considerable confusión en los papeles: el niño se orienta tempranamente hacia la regula- ción de las emociones y conductas parentales antes que las propias. Esta situación facilita lo siguiente: 1) la supresión de la expresión del sí mismo: el niño se muestra menos pre- dispuesto hacia el desarrollo de iniciativas y conductas au- tónomas apropiadas para la edad, y las relaciones con pares se ven afectadas o disminuidas; 2) la experiencia del niño no integrada: predispone a conflictos y desorganización frente al estrés; 3) la tríada basada en la culpa, la ira y el desamparo;

4) la regulación emocional parental no efectiva: los objetos

parentales abdican del papel de cuidado, de capacidad de respuesta emocional y de la estructura que permitirían al niño lograr mayor nivel de seguridad y regulación emocional (35, 36). El tercer hallazgo crucial es que estas conductas interac- tivas, durante las fases iniciales del apego, pueden ser facto- res de riesgo para acciones suicidas y de automutilación en

adolescentes con TLP (36).

El apego desorganizado no significa solamente presentar con- ductas bizarras. Se consideran también las experiencias como la ansiedad, que el niño no puede resolver, ya que el cuidador, paradójicamente, es al mismo tiempo la fuente de temor y la única presencia potencialmente reaseguradora (37). Frente a esta situación paradójica, la única estrategia “organizada” para atenuar el estrés es mantenerse apartado. La esencia del apego desorganizado es el “miedo sin solución”.

En mi opinión, los empiristas del apego no suelen tener en cuenta algunas ideas de Fairbairn (38) que pueden apor- tar alternativas, desde un modelo no exclusivamente basado en la evidencia, al “miedo sin solución”. El autor y analista escocés considera que los objetos “malos” pueden ser inter- nalizados bajo la forma de lo que denomina objetos malos internalizados, que, en definitiva, son objetos malos rechaza- dos. Fairbairn considera que un objeto malo es aquel que no brinda satisfacción (por ejemplo, el objeto parental inductor de miedo y de maltrato) y se “controla” mejor internalizándolo y haciéndose cargo de la maldad de ese objeto; por ejemplo, un paciente de este autor relató una experiencia propia a los cinco años: “La puerta del pasillo aprisionó mi dedo y me arranco la uña; me había portado mal todo el tiempo… No sé si merecía ese castigo. Recuerdo que mi madre no estaba en ese momento, pero inmediatamente me llevó al hospital. Mi temor era intenso… Al principio solo estaba presente la niñera que nos cuidaba”.

El mismo paciente aportó otro recuerdo de un nuevo “acci- dente”: “Estábamos de vacaciones de verano en el hotel que tenía una inmensa pileta. Recuerdo caminar por el borde de la pileta. No sabía nadar. Creo que alguien me empujó. Re- cuerdo estar sumergido por un tiempo que me pareció eterno. Mi hermana me sacó de ese fondo. No sé dónde estaría mi mamá. Como era habitual, mi padre no había viajado”. Este recuerdo infantil fue corroborado por el autor (DC) en una entrevista ulterior mantenida con la hermana del paciente. Se trató de un hecho traumático real no fantaseado.

Celani (39), un continuador contemporáneo de las ideas de Fairbairn, redefine el concepto de defensa moral como el uso

Cuadro 1

Apego y TLP
	El TLP puede ser visto como un desorden relacionado con la dificul- tad para regular afectos y sentimientos, en el cual las amenazas más leves al vínculo de apego pueden ser experimentadas como devastadoras y desequilibrantes   El TLP sería en sí mismo un desorden relacionado con apego inestable y amenaza de ruptura.

racionalizado de la agresión que utiliza el paciente que fue maltratado. Ese maltrato se debe a una reacción legítima de los objetos parentales hacia su propia maldad: “Lo tengo merecido, no fui buen hijo”, “Mi madre me decía que tuvo que trabajar como prostituta porque no tenía dinero para alimen- tarme ni otros familiares que pudieran cuidarme”. De esta manera, el terapeuta debe ayudar al paciente a relocalizar la “maldad” en los objetos originales (muy lentamente) y, al mismo tiempo, hacer esfuerzos para no promover una separación o crítica prematura hacia los padres y, por consiguiente, hacia la terapia.

Como veremos luego en la sección terapéutica, esta estrategia sería una forma de ayudar al paciente a renunciar a formas de funcionamiento basados en la prementalización, en la cual ciertos pacientes TLP funcionan “como si nada hubiera ocurrido con sus padres” u otros objetos hacia quienes, eventualmente, desplazan sus vínculos de dependencia.

Continuando con los hallazgos de la investigación, resulta altamente disruptivo comprobar la confusión de funciones de la díada que se presenta de la siguiente manera. El ítem 8 es de mi consideración siguiendo las ideas de Winnicott de objeto transicional (40).

1. El niño lleva adelante la iniciativa para crear la relación.
   1. El niño entretiene a los padres mediante demostraciones de afecto exageradas.
   1. Estructura la relación.
   1. Intenta una disminución (no exitosa) de la hostilidad pa- rental.

• El niño presta mayor atención hacia los padres, cuando normalmente debería ser a la inversa.
  • Motiva o anima a los objetos parentales en un nuevo ejemplo de reversión de roles.
  • Los padres abdican su función específica de cuidado y contención.
  • El niño cumple el papel de objeto transicional para los padres.

Pero debemos tener en cuenta que estos factores se encuentran implícitos en un marco de vulnerabilidad. La infancia contribuye, pero no determina lo que ocurrirá ulteriormente. Los patrones de conducta continúan evolucionando y pueden originar riesgo adicional hacia la mitad de la infancia y la adolescencia.

Síntesis de las características de apego en el adulto con TLP De acuerdo con el modelo descripto anteriormente, los adultos con TLP presentan los siguientes patrones más fre- cuentemente que los pacientes con otros trastornos de la personalidad (41, 42) (Cuadro 2):

• El apego seguro resulta muy poco frecuente en pacientes TLP.
  • Inseguro/ansioso (también denominado preocupado): se trata de pacientes sensibles al rechazo y con niveles elevados de ansiedad. Esta modalidad puede presentarse también en otros subtipos de trastornos de la personalidad: histriónico, dependiente y evitativo. Se observó en los pacientes limítrofes

• No resuelto/desorganizado: Junto con el patrón precedente, presentan una relación frecuente con situaciones traumáticas no resueltas que pueden incluir distintas formas de maltrato, incluso abuso sexual. Los estudios evidencian que los padres de estos pacientes presentan ellos mismos una historia de apego no resuelto relativa a pérdidas propias, que configuran una transmisión intergeneracional de los problemas en el apego. Los pacientes con TLP en esta categoría parecen ser los más perturbados psicopatológicamente y los que presentan mayores niveles de inestabilidad afectiva.

Respecto de las estrategias empleadas para lidiar con las alteraciones crónicas y tempranas del apego, los adultos con apego preocupado hiperactivan el sistema de apego buscan- do relaciones en forma impulsiva y desarrollando una fuerte dependencia emocional, mostrando baja tolerancia a la an- siedad, bajo umbral a situaciones potenciales de rechazo, inestabilidad afectiva, consumo de sustancias como forma de aliviar sentimientos de abandono, hipocondriasis para buscar cuidado que, por lo general, genera rechazo en aquellos que desean vincularse con estos pacientes, por lo que se presenta un círculo vicioso de rechazo-abandono-nueva búsqueda de relaciones o conducta hipocondríaca de difícil tratamiento.

El subtipo evitativo, por el contrario, evidencia lo que Bateman et al. (43) denominan estrategias de hipoactivación del apego. Se muestran poco afectivos, no demasiado interesados en las relaciones, pasivos y, en ciertos momentos, omnipotentes y consideran que no necesitan relaciones profundas y que pueden resolver todos sus problemas por sí mismo sin ayuda de otros. Bowlby (44) denominó a estas personalidades como autoconfiados compulsivos.

Los subtipos de apego ansioso/preocupado y el no resuelto conducen a evidentes fallas temporales, dependientes del contexto y de la calidad de las relaciones interpersonales de los procesos de mentalización, ya que la energía disponible para pensar en sí mismos y en los otros, simbolizar, abstraer y fantasear (mentalizar) se encuentran comprometidas.

Oscilaciones en el apego en el TLP

Las formas de apego preocupadas y no resueltas muestran, implícitamente, el dilema o conflicto presente en la mayoría de los pacientes TLP: temor al acercamiento emocional hacia los otros significativos por miedo a la pérdida posterior de esos vínculos o, en menor medida, por ansiedades relativas a quedar atrapado en una relación vivenciada como sofocante o engolfadora que llevaría a la amenaza de perdida de la propia identidad (46).

Melges et al. (47) proponen un modelo cibernético para explicar este dilema (al igual que Bowlby, quien consideraba el modelo del apego con ese funcionamiento). Este se explica mediante una regulación de la distancia emocional en las relaciones que mantienen los pacientes límite. Tanto la cercanía emocional como la distancia generan un feedback negativo. Esto conduce a que el paciente oscile entre vínculos de apego ↔ desapego como una forma de mantener la distancia emocional (en términos de Fonagy, serían similares a las

estrategias de hipoactivación e hiperactivación del sistema de apego). Con el término cibernético, Melges hace referencia a un proceso de control mediado por mecanismos de retroali- mentación. Si el mecanismo es negativo, indica información que se ha alejado de un objetivo y requiere un nuevo control. Esto puede observarse en las relaciones de pareja entre pa- cientes con TLP. Cuando uno de ellos culpa al otro por alguna razón, el otro miembro de la pareja intenta una retaliación, el intento de corregir esta situación amplifica el conflicto original y ocurre un círculo vicioso o espiral de conflictos y la conducta apego ↔ desapego. Para ejemplificar mejor este modelo, podemos hacer la analogía con un termostato de aire acondicionado establecido en mantener la temperatura en 25

°C. Cada vez que la temperatura ambiente se aparta de la establecida por el sistema de control, se produce un ajuste.

Este modelo podría explicar la patología del TLP como una serie continua de intentos fallidos de mantener la homeos- tasis en las relaciones interpersonales, las cuales, debido a

factores genéticos y psicosociales, se prestan a una desregu- lación permanente.

Uno de los objetivos de la MBT para TLP es, en primer lugar, mentalizar emocionalmente este dilema, que casi in- variablemente se presentará entre el paciente y el equipo de tratamiento, y, en el caso de los grupos, en la relación de los pacientes con sus pares. El modelo de hospital de día para el tratamiento del TLP ofrecería una inmejorable oportunidad para estudiar y observar estas dinámicas y conseguir “regular” el termostato. Al mismo tiempo, de gran importancia es la ganancia de confianza epistémica que, en forma lenta pero sostenida, el paciente va logrando con sus pares y con los terapeutas (43, 48).

En pacientes con TLP, la distancia emocional se vivencia como ansiedades relativas a la cualidad de abandono y el acercamiento al intento de ser controlado o dominado.

En párrafos anteriores, hice referencia a las ideas de Celani, que pueden ser comprendidas mediante este modelo, en es-

Tabla 4

Síntesis de la relación TLP y estilo de apego (modificada de: Choi-Kain, L y Finch, E. 2017) (41).

Dimensiones fenotípicas del TLP	Estilo de apego
Dificultades en la autorregulación: impulsividad, reactivi- dad emocional e ira.	Ansioso/Ambivalente
Conductas de automutilación y disociativas.	Desorganizado
Relaciones interpersonales inestables, idealizadas o deva- luadas en forma alternante	No clasificado

pecial, cuando se lo aplica a familias con algún integrante con TLP. El paciente teme ser abandonado si expresa y demuestra deseos de independencia y autonomía; por otro lado, si per- manece sumiso a la familia, sufre el temor de ser dominado/ controlado y podría llegar a sentir un profundo enojo y con- ductas impulsivas para demostrar la ira o controlarla, intentos que resultan fallidos, ya que pueden empeorar la patología de TLP sin mejorar el conflicto subyacente o puede inducir al clíni- co, si el paciente se encuentra bajo tratamiento psicofarmacoló- gico, a aumentar/combinar/sustituir drogas de dudosa eficacia.

Retornando al modelo presentado anteriormente, la situa- ción de apego ↔ desapego deja al paciente (y sus relaciones más significativas) en un estado de desconcierto con dificul- tades simultáneas y paradójicas para separarse o permanecer en una relación menos atemorizante o controladora.

Repetidamente, el paciente TLP bascula entre el apego (amor, aferramiento y dependencia) y el desapego (ira, devaluación de la relación y tristeza por el abandono). Funciona dentro de un rango estrecho. Demasiado cerca o demasiado lejos es amenazante. Cuando dicho rango es superado por mo- dificaciones leves, el paciente TLP experimenta retroalimentación negativa (el termostato se aleja del punto de control).

En el marco de explicación cibernético, las emociones displacenteras se experimentan como señales erróneas que reflejarían la dificultad subjetiva de alcanzar un objetivo. El paciente experimenta recurrentemente un “error” y las men-cionadas emociones cuando se relaciona con otros (demasiada cercanía), como cuando realiza acciones para alejarse. Por lo tanto, presenta los factores para generar relaciones amor/odio e inestabilidad afectiva. Por otra parte, el paciente permanece fijado en un eterno presente que no le permite mantener los recuerdos de relaciones con cualidades diferentes (47).

La participación paterna en el modelo de apego

Anteriormente, hice referencia, en el marco del apego, a la conducta parental. Con esto busco resaltar que, si bien el papel de la madre (o, si fuera un niño huérfano, el cuidador primario) resulta insoslayable, investigaciones recientes señalan e intentan comprobar la función y los mecanismos neuronales de las conductas paternas y sus efectos en los hijos (49).

Esta relación es de doble vía: cambios en las redes neurona- les del hijo ↔ cambios en los circuitos cerebrales paternos y posterior transmisión generacional de esos cambios. La crian- za y cuidados de la progenie resulta uno de los mecanismos más evolucionados y conservados en las especies y, tal vez, el más importante de todas las conductas sociales (50).

Veamos la perspectiva desde los siguientes tres puntos:

1. ¿Qué se sabe, actualmente, de los circuitos neuronales que sustentan la conducta paterna, al igual que su modula- ción y control hormonal?

• ¿Cuál es la importancia real y actual que estos mecanis- mos tienen para el desarrollo infantil?

• La investigación en este campo puede traer a la luz los mecanismos de la sociabilidad en nuestra especie, que inclu- yen funciones cerebrales de alto nivel social y el desarrollo del cerebro social (teoría de la mente y mentalización).

Las investigaciones de Ruth Feldman de la Universidad Bar Illan de Israel y Yale permiten aproximaciones interesantes a la sociobiología de la conducta paterna, que pueden ser impor- tantes para complementar la teoría del apego y los tratamientos sugeridos cuando existen graves traumas de apego (50).

En primer lugar, presento un breve comentario acerca del modelo de paternidad en la sociedad estadounidense –solo

Cuadro 2

Síntesis de la teoría de Fonagy et al. acerca del apego patológico en el TLP.

	Fonagy considera el TLP como patología de déficit. El niño abusado intenta inhibir la capa- cidad para pensar, de otra forma tendría que considerar la maldad del objeto de quien puede necesitar para sobrevivir.   Hipervigilante hacia otros sin prestar atención hacia su mundo interno.   El apego desorganizado da lugar a un self desorganizado.   La mentalización actúa como buffer, frente a una situación conflictiva puede dar lugar a alternativas o hipótesis auxiliares.

como ejemplo; no necesariamente debe ser extrapolado a otras culturas como las del mundo oriental–.

El papel de la figura paterna ha sufrido cambios importan- tes. Al menos en nuestra cultura occidental, existe un con- flicto constante entre la figura paterna como un proveedor material (tradición ya expuesta en la Biblia: “Te ganarás el pan con el sudor de tu frente”) y la importancia de su presen- cia en la crianza. En Estados Unidos, en los períodos iniciales de la industrialización, ser un “buen padre” era instruir al hijo en la devoción religiosa, inculcar hábitos de trabajo y facilitar el conocimiento para tener éxito en la cultura predominante- mente agraria. Esta modalidad de relación comenzó a cambiar luego de la guerra civil en el siglo XIX. El crecimiento de la economía, entre otros factores, condujo al padre “fuera de la casa” para integrarse a la fuerza laboral. Este cambio permitió el crecimiento de una fuerte clase media al mismo tiempo que puso mayor atención en los derechos de los niños, que ya no debían ser considerados una fuerza laboral adicional en las tareas rurales (los niños comenzaron a escolarizarse). Otro cambio sorprendente fue la presencia de algunos padres en el momento preciso del nacimiento de su hijo.

Hacia el comienzo del siglo XX, ocurrió un importante fenómeno: la tasa de natalidad comenzó a bajar de seis hijos promedio en cada familia a tres. Estos cambios favorecieron, tal vez, una mayor atención hacia los hijos o el temor de los padres a la mortalidad temprana de los infantes por diversas enfermedades. Al mismo tiempo, la psicología infantil daba sus primeros pasos reconociendo la importancia de los procesos de desarrollo en los niños. Al menos en EE. UU. y en gran parte de Europa, dos hechos cruciales debilitaron aún más la presencia paterna: la gran crisis económica de 1920 y las guerras mundiales, en especial la Segunda Guerra, que menoscabó aún más la presencia paterna y generó miles de niños huérfanos de padre.

Otro cambio mayor ocurrió en la década de los sesenta con el surgimiento de los movimientos de liberación femenina, lo que permitió a la mujer tener los merecidos derechos de incorporación a la educación y a la fuerza laboral (aunque tal vez estos hechos hayan ocurrido antes de la década de los sesenta, según mi opinión). La situación social en EE. UU. (al menos tomándola como modelo estándar) evolucionó a la situación de que los niños pasaran las noches fuera del hogar familiar. Esto, junto con el aumento de la criminalidad, el abuso de drogas y el alcohol en adolescentes llevó a conside- rar que el padre “ya no era necesario”.

Las evidencias provistas en este artículo y en las investigaciones presentadas a continuación permitirán una profunda reflexión acerca de la importancia de la interacción del niño con el padre en aquello que, en mi opinión, debería denominarse la segunda generación de los estudios acerca del apego.

Neurobiología de la conducta paterna

En primer lugar, las investigaciones recientes (49, 50, 52, 53) encuentran una red neuronal que denominan red neuronal global de cuidado parental. Esta se extiende a nivel cortical-subcortical y representa el sustrato de la conducta paterna y materna. Dicha red, en parte, coincide con los circuitos y con las áreas de la mentalización.

La red de circuitos corticales y subcorticales relacionados con la conducta paterna no es muy diferente a aquellas in- volucradas en otras especies de mamíferos y abarca las co- nexiones entre la amígdala (AMG), el globo pálido (GP) y las respectivas conexiones con el polo cortical frontal (50). Las áreas correspondientes a la mentalización abarcan el sulcus temporal superior (STS), la unión temporal-parietal (TPJ, por su sigla en inglés) y los polos temporales. La regulación emo- cional comprende la corteza prefrontal orbital (OFC, por su sigla en inglés), la corteza prefrontal dorsal lateral (DLPFC, por su sigla en inglés) y la corteza prefrontal ventral lateral (VlPFC, por su sigla en inglés).

Otro concepto para tener en cuenta en la relación paternofi- lial –según estudios del apego de segunda generación como se mencionó anteriormente– es el de personificación simulada. Este implica la coordinación motora-perceptual y una especie de conocimiento “como sí” de las acciones del niño, incluido en el cerebro paterno. Estas acciones ocurren vía un sistema de “simulación personificada” que le permite al padre resonar al unísono con la motricidad del niño y sus estados emocionales, que finalmente resultan en una comunicación social coordinada, proceso similar al que ocurre durante la mentalización. Estos cambios asociados con la conducta paterna ocurren mediante la activación del lóbulo parietal inferior (IPL) y el área motora suplementaria (SMS) (49, 52).

Se observa un mayor grado de conectividad entre la AMG y el STS en los padres biológicos respecto de los padres adoptivos, en tanto que, en las madres, se observa una mayor conectividad en el circuito de recompensa, la vía mesolímbica y las estructu- ras subcorticales como el núcleo accumbens (NAcc), con ma- yor predominio de neurotransmisión dopaminérgica (DA).

En segundo lugar, se ha comprobado que la conducta pa- terna se asocia a cambios en la organización de los circuitos que intervienen en los fenómenos de plasticidad neuronal facilitados molecularmente. Como ya fue dicho respecto del OXI, esta neurohormona favorece la reorganización de circui- tos que incrementan la actividad entre la amígdala, el hipo- campo y precúneo, las cuales son consideradas, al mismo tiempo, áreas de mentalización, y la OFC, que participa en la regulación emocional (50, 52). Los cambios plásticos en las regiones mencionadas parecen ser más importantes en el padre, y existe cierta variabilidad entre especies (49, 52-53) En esta reorganización, participan también los estímulos que provienen del infante, los cuales están más acentuados en el cerebro paterno respecto del materno, lo que se logra median- te interacciones sucesivas y repetidas con la figura paterna durante un determinado período de mayor sensibilidad (una suerte de ventana temporal).

Feldman et al. sostienen que aquellos padres involucrados en el cuidado filial muestran una activación en todas las regiones del sistema neuronal global del cuidador (medida mediante estudios por imágenes) en respuesta a estímulos provenientes del niño, en comparación con aquellos que no son padres. Esta actividad no se observa en padres que no se relacionan con sus propios hijos (52, 55).

Otros cambios observados en la conducta paterna fueron los siguientes:

• Aumento en el volumen de la sustancia gris en la madre y en el padre luego del parto hasta el 4.o mes de vida neonatal y aumento de la conectividad en los padres en la AMG, el hi- potálamo, la corteza subgenual y la corteza prefrontal lateral (PFCL, por su sigla en inglés). Recordemos que algunas de estas áreas corresponden a procesos de mentalización.

• Un concepto importante para tener en cuenta es el de sincronía conductual (del griego σύγχρονος sýnchronos, coin- cidencia de hechos o fenómenos en el tiempo), denominada también coordinación, corregulación o respuesta mutua. Es- tos procesos implican la capacidad para comprometerse en intercambios con los otros significativos en eventos sociales unificados. También implica la coordinación online de los procesos fisiológicos, conductuales y hormonales entre los miembros participantes de determinada conducta social. La relación paternofilial favorece el desarrollo psicofisiológico y social del niño, y requiere, para producirse, cierta ventana de tiempo o período crítico (53).

• La sincronía emocional que involucra el sistema de neu- rotransmisión OXI tanto de la madre como del padre permite el desarrollo de este mismo sistema hormonal en los hijos, lo que favorece la interacción social, la conducta acorde y la transmisión intergeneracional del vínculo de apego (50). Una investigación de Feldman et al. (54) ofrece una prueba de este proceso: 36 madres y 19 padres interactuaron du- rante 15 minutos con sus hijos. Los investigadores midieron la concentración basal de OXI parental (madre y padre) y la midieron luego de la interacción (juego durante 15 minutos) y la concentración en saliva de OXI. Encontraron que los ni- veles de OXI se mantuvieron estables durante la evaluación y se elevaron luego de la interacción socioemocional tanto en los padres como en sus hijos (4-6 meses de edad). Este estudio fue el primero en comprobar que, en los humanos, la interacción socioafectiva con sus respectivos hijos incrementa los niveles de OXI en la tríada; sin embargo, el estudio tuvo ciertas limitaciones que deben ser tomadas en cuenta: este no fue longitudinal y empleó una sola medición, como fue mencionado anteriormente. Por otra parte, se midió la con- centración en saliva de OXI, que puede no ser representativa del nivel de OXI cerebral.

Síntesis de los sistemas relacionados con la conducta paterna Resultan de importancia el sistema de empatía que com- prende la actividad de la ínsula anterior y el sistema de neuronas en espejo (MNS), que intervienen en la capacidad para resonar con los estados emocionales y el dolor observado en los otros. Mediante la formación de circuitos de experiencias en “primera y tercera persona” (53), este permite “anclar” los sentimientos en el momento actual. El segundo sistema importante es el que comprende la mentalización (ya descripto), relacionado con el primer sistema, ya que la conducta paterna abarca comprender los estados emocionales y las cogniciones en uno mismo y en los otros.

Todos estos sistemas corresponden a aquello que Feldman denomina cerebro social, más desarrollado en nuestra espe- cie debido al crecimiento amplio de las cortezas asociativas en comparación con las áreas sensoriomotoras, que son más primitivas (esto no significa menos desarrollo, sino funciona- miento inicial). Estas regiones se encuentran más desarrolla- das en chimpancés respecto de nuestra especie. La conducta paterna en monos parece más limitada y transitoria. En los sapiens, la conducta paterna tiene relación con el desarrollo de la memoria, las señales multimodales y los procesos asociativos (53).

En nuestra especie, para el desarrollo del cerebro paterno, son importantes las conexiones entre la amígdala y el siste- ma de recompensa, las primeras por la conducta paterna de vigilancia y preocupación por la seguridad física y emocional del infante, y la segunda, por la recompensa emocional que genera la relación paternofilial. Resulta importante la inducción de mayor plasticidad cerebral que genera en el padre la relación con su hijo, ya que permitiría una oportunidad para la reorganización de las regiones cerebrales ya mencionadas. En este proceso, la OXI parce tener una función crítica, ya que favorece la organización de circuitos que sustentan la conducta paterna (52-55).

Como resultado y consecuencia importante de la conducta paterna suficientemente buena, se observa en los niños lo siguiente: 1) una disminución de la agresión y de la conducta impulsiva; 2) una mayor cooperación entre pares; 3) un mayor respeto y empatía en la relación entre pares, y 4) una transmisión intergeneracional de estas conductas a las futuras generaciones.

Una revisión contemporánea del trauma de apego basado en la mentalización

Actualmente, Fonagy et al. (65) han comenzado una actualización y una ampliación de la comprensión del trauma de apego, la mentalización, la cognición social, la aplicación de estos conceptos en el TLP y las consideraciones para el tratamiento. A continuación, haré referencia a los componentes esenciales de estos cambios.

Ya fue mencionado que el problema central de todos los trastornos de la personalidad y del TLP en particular es el problema de la identidad: la difusión de la identidad, la identidad pobremente integrada y las deficiencias en el sentido del sí mismo.

En otro trabajo me he referido también al sentimiento de exclusión social y otros autores han hecho referencia al papel central del fenotipo de hipersensibilidad en las relaciones interpersonales (56-58). Estas deficiencias en la estructura

mental y en el sistema representacional, típicas de los pacientes con TLP, se han relacionado con otras características clave del trastorno, como la inestabilidad afectiva, la disociación y la impulsividad.

La práctica clínica y la investigación sugieren una prevalencia elevada de experiencias adversas tempranas (59-64) al menos en un grupo de pacientes TLP.

Luyten et al. (65) señalan que el modelo de trauma complejo (TC), en particular, desempeña un papel clave en la explicación de los problemas graves en la identidad en pacientes con TLP. El TC comprende todas aquellas situaciones adversas de origen temprano –o al menos hasta la adolescencia– y com- prende un conjunto amplio de adversidades como el abuso sexual, físico o psicológico, la enfermedad mental grave de los padres, etcétera, que ocurren a lo largo del desarrollo infantil y se enmarcan en el mencionado trauma de apego. En la bibliografía se lo denomina también trauma tipo 2 para diferenciarlo del PTSD o del trauma tipo I, que ocurren como respuestas a situaciones puntuales catastróficas, por ejemplo, haber sufrido un accidente o ser víctima de un delito. El TC tipo 3 hace referencia a aquellas situaciones de maltrato o de descuido emocional y abuso sexual perpetradas en el contexto del apego.

Se piensa en dos cambios importantes relacionados con el punto de vista sobre el TC: 1) el impacto negativo del TC debe considerarse dentro de un marco más amplio que enfa- tiza las interacciones continuas entre los factores ambientales y los factores biológicos, y 2) la confianza epistémica se ve interrumpida por el trauma. Se producen fallas graves en la capacidad de apego y las propiedades asociadas de cognición social o mentalización, lo que cierra la mente del individuo hacia el mundo social y, por lo tanto, la posibilidad de aprender y de recalibrar la capacidad de mentalización. La idea central que subyace al enfoque actual del trauma complejo y a la identidad es ese entorno de contexto sociocultural.

El colapso en la comunicación y el aprendizaje social gene- ra la experiencia de aislamiento que se asocia con un trauma complejo, lo que es típico de las personas con TLP y cierra aún más la capacidad de acceder al funcionamiento adaptativo de la imaginación social en las relaciones interpersonales. Esta situación ha llevado a una segunda tradición en la investigación sobre la naturaleza y el diagnóstico del TLP,

haciendo hincapié en los puntos en común entre los pacientes con TLP y los pacientes con trastorno de la personalidad en general. Históricamente, varios enfoques teóricos han invocado la idea de un sentido alterado del sí mismo o de la identidad. De acuerdo con estos hallazgos, se han propuesto diferentes niveles de deficiencias en el sí mismo o en la identidad y en el funcionamiento interpersonal como dimensiones centrales que subyacen a los trastornos de la personalidad y al TLP específicamente.

De hecho, se puede considerar que el TLP es el trastorno prototípico en cuanto a los problemas relacionados con la identidad y aquellos asociados con el apego y con las relaciones interpersonales. En mi opinión, no se ha hecho suficiente hincapié en que, si bien el TLP se caracteriza por la difusión de la identidad y la marcada inestabilidad y fluidez asociadas con estos rasgos, al mismo tiempo también se asocia con una marcada rigidez. La rigidez de los pacientes con TLP ha sido un componente central en muchas teorías del TLP y se ha invocado para explicar la estabilidad temporal y cruzada de los rasgos de personalidad relacionados con este diagnóstico. Sin embargo, existe un claro riesgo de reificación y circularidad aquí, ya que necesitamos comprender los mecanismos responsables de la disminución, en estos pacientes, de la capacidad de adaptación y de cambio, y las raíces del desarrollo de este proceso.

En este contexto, los teóricos del desarrollo emocional en el

marco del apego han descrito el cambio adaptativo de la personalidad respecto la capacidad de responder adecuadamente a las circunstancias de la vida interna y externa siempre cambiantes (7, 30, 44). Desde una visión actual, tanto los enfoques de apego como los teóricos de la relación de objeto han descrito la rigidez como una característica central de la patología de la personalidad (66). Específicamente, Blatt y sus colegas han enfatizado que, si bien el desarrollo adaptativo de la personalidad se caracteriza por la capacidad de revaluar constantemente el sentido del sí mismo y la relación en el curso del desarrollo, la psicopatología implica una falta de capacidad para moverse con flexibilidad alrededor de cualquier polaridad, lo que lleva a un énfasis exagerado de la identidad y de la autonomía, o del apego y de la relación (67, 68).

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