El modelo de las emociones de Damasio aplicado al desorden por uso de sustancias

 Resumen

El presente trabajo presenta un recorrido de las ideas de Damasio acerca de los sentimientos y emociones a lo largo de varios tramos de su vasta obra. Se describe en primer lugar un panorama general del concepto. Las emociones son procesos innatos (programas de acción) desencadenados por estímulos tanto provenientes del exterior (percibidos como recordados) destinados a mantener la homeoastasis, las emociones preceden a los sentimientos. Se definen a los sentimientos como las representaciones mentales de los estados corporales. Los sentimientos representan la expresión consciente de las emociones y provienen del procesamiento corporal que asciende por vías neurológicas desde la médula espinal, pasando por núcleos del tronco cerebral, el tálamo hasta llegar a la corteza cerebral, en particular la ínsula anterior y posterior hacia el relevo final en otras áreas corti- cales. Se hace referencia al importante procesamiento molecular de las emociones. Se relaciona la teoría de las emociones de Damasio con el uso abusivo de sustancias considerados como estados que indician un desbalance de los estados corporales traducidos en sentimientos placenteros durante el consumo y luego displacenteros en la abstinencia. Los pacientes adictos por lo general no tienen en cuenta las consecuencias de sus actos y al igual que algunos pacientes con daños cortical prefrontal ventromedial, sus conexiones con otros sectores de la corteza y la amígdala presentan una visión sesgada del futuro en la cual no consideran las consecuencias de sus acciones.

  Palabras clave   

Modelo de Damasio – Emociones y sentimientos – Procesamiento de los sentimientos – Abuso de drogas.

Cohen Diego. “El modelo de las emociones de Damasio aplicado al desorden por uso de sustancias”. Psicofarmacología 2021;127:4-14. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar

Introducción

“Hay tantos cerebros distintos como paladares”

Baruch Spinoza, Ética 1.

una aventura intelectual de comienzos del siglo XX. Para esa época comenzaban los trabajos de Darwin acerca de las emociones en los animales y en el hombre, junto con la universalidad y complejidad de su origen y desarrollo. Comprende las

Acercarse a la comprensión del modelo de afectos (emociones y sentimientos) de Damasio, resulta como internarse en primeras teorías de los afectos mediante las investigaciones de W. James y Lange y toda la estructura construida por Freud acerca de la teoría y clínica de los afectos, mientras que el fisiólogo inglés Sherrington iniciaba el estudio neurofisiológico de las emociones (1).

Podemos considerar que Damasio es un integrador de teo- rías respecto de las emociones y sentimientos, como men- cioné en el párrafo anterior, al menos pude identificar que el modelo de Damasiointenta unir: a) la teoría de las emociones de Darwin; b) la así llamada teoría periférica de los afectos de W. James y Lange; c) la teoría central de los afectos de Canon y d) la teoría de la homeostasis de C. Bernard. Sus tra- bajos también hacen referencia a teorías filosóficas con la de Descartes y las ideas acerca de los sentimientos en Spinoza, ambos filósofos del siglo XVII (1-3).

Leyendo en profundidad algunos de los trabajos de Damasio (en especial sus libros), el lector puede encontrar una síntesis brillante de aquellos modelos. Por si fuera poco, la aventura intelectual de Damasio, le permite incursionar en la filoso- fía, criticando la noción dualista del modelo de la mente de Descartes y las profundas reflexiones de otro filosofo, Baruch Spinoza, completamente diferentes a las del filósofo francés y más acordes con la teoría actual de las emociones y senti- mientos que presenta Damasio (1).

La importancia del “Error de Descartes”, publicado en 1994, es retomar nuevamente el estudio de las emociones desde el plano de la toma de decisiones, el importante com- ponente social que tienen y las relaciones entre las emociones y la razón. Esta vertiente sostiene Damasio “permite que los seres vivos reaccionen con inteligencia sin tener que pensar de manera inteligente” (1) (traducción propia).

Considero que la idea siempre presente en Damasio es la de integrar las emociones, las cogniciones y las intuiciones (cognición rápida) mediante el estudio neurológico sistemá- tico de pacientes con distintas lesiones cerebrales, difusas o localizadas, nada más ni mucho menos que el antiguo método anatomoclínico. Estos estudios llegaron a una serie de conclu- siones importantes, las áreas del lóbulo frontal participan en conjunto en las emociones, cogniciones, toma de decisiones y por corolario en la conducta social (1, 2).

Objetivos

• Relacionar el modelo de las emociones que proponen Da- masio et al., con la actual epidemia de desórdenes por uso de sustancias.

• Describir el modelo de Damasio dentro de lo que se co- noce actualmente como neurociencia afectiva (un término acuñado por el neurocientífico Panksepp), la forma en la cual las emociones se representan en el cerebro e influyen en la cognición, la conducta, las funciones ejecutivas y las manifes- taciones psicopatológicas.

• Considerar como el desorden por uso de sustancias (SUD por siglas en inglés) se encuentra ligado al procesamiento de emociones dolorosas que tienen como base estados corporales displacenteros inadecuadamente procesados a nivel subcortical y cortical.
• Considerar la dificultad que tienen los pacientes adictos para mantener emociones homeostáticas como sostiene Damasio y asegurar la supervivencia y salud física condición natural de todos los seres humanos.

• Establecer como los sentimientos displacenteros conducen a los pacientes dependientes a tomas de decisiones equi- vocadas hasta poner en riesgo la propia vida.

• Considerar el grave compromiso social de algunos pacientes con SUD a partir del modelo expuesto.

• En síntesis y dicho esto en forma simple porqué un adicto pierde la razón al menos momentáneamente

Para estos objetivos propongo un mecanismo de integración cerebro-mente que de acuerdo con mi lectura de Damasio for- ma parte central de sus pensamientos.

El modelo de los sentimientos en Damasio Conceptos generales

En el primer momento teórico, las emociones, son procesos innatos desencadenados por estímulos externos (actuales o recordados) que tienen una valencia fundamental de placer o displacer por ejemplo, disgusto, alegría, miedo, enojo, vergüenza, tristeza, etcétera (3, 4). En un trabajo de 1995 (4), define al componente central de los sentimientos, como “un conjunto de cambios en el estado cerebral y corporal inducidos en un conjunto de órganos y algunos circuitos cerebrales, bajo el control de un sistema cerebral dedicado, los cuales están respondiendo al contenido del propio pensamiento relativo a una particular entidad o evento” (traducción propia). En resumen, el sentimiento proviene de aquello que está íntima- mente relacionado con representaciones del cuerpo operando de determinada manera (2). Las emociones preceden a los sentimientos que operan a nivel consciente.

En la ref. 2, Damasio define la relación entre sentimientos

y pensamientos de la siguiente manera: “mi hipótesis, pues, presentada en forma de definición provisional, es que un sentimiento es la percepción de un determinado estado del cuerpo junto con la percepción de un determinado modo de pensar y de pensamientos con determinados temas» (traduc- ción propia).

Luego define a los sentimientos como las “experiencias mentales de estados corporales” (3). Por lo tanto, podemos observar que el concepto de sentimientos en Damasio, es amplio y abarcativo y que para no caer en confusión, se debe leer con atención diferentes acepciones de los conceptos de sentimientos y emociones a lo largo de su obra.

El cuerpo tanto el real como el representado en el cerebro, es el “teatro” para las emociones y los sentimientos son la lectura “en voz alta” de los cambios que ocurren en el cuerpo y construidos en un modo “como sí” en estructuras de cartografías cerebrales, estos mapas comienzan en la médula espinal y coinciden en el tronco cerebral e hipotálamo antes de dirigirse hacia las regiones somatosensoriales primarias, secundarias y anteriores de la corteza cerebral (1-3).

Los sentimientos provienen del procesamiento visceral en lo profundo del cuerpo y su correspondiente cartografía en áreas subcorticales y corticales del SNC (procesamiento ini- cial bottom-up). Los sentimientos parecen haber promovido una maquinaria neuronal compleja ya que representaban en forma directa la naturaleza ventajosa o desventajosa de una situación fisiológica como una experiencia sentida (3).

Los sentimientos involucran tanto desde la perspectiva ontogénica como evolutiva, el aspecto experiencial de mapas neuronales homeostáticos que pueden ser considerados los niveles inferiores de la mente y de la conciencia. Es más la evidencia disponible, indica que los sectores del cerebro filo- genéticamente más recientes como la corteza cerebral, contribuyen pero no resultan esenciales para la emergencia de los sentimientos. El procesamiento de los sentimientos a nivel de estructuras del tronco cerebral, nos sugiere que los sentimientos no son privativos de nuestra especie y pueden encontrase aún en otros animales, tal como predijo Darwin (5, 6).

El contenido principal de los sentimientos resulta de la cartografía cerebral (tanto subcortical como cortical) de de- terminados estados corporales, los sentimientos configuran patrones neuronales que mapean el estado corporal dinámi- camente mediante un monitoreo constante, de allí (mediante un proceso no del todo conocido denominado el hard pro- blem y de alguna manera el binding problem de la relación cerebro-mente) surgen las imágenes mentales de los estados corporales (2). Esencialmente los sentimientos son ideas del cuerpo y un determinado aspecto del mismo, transmitido en forma ascendente y cartografiado (ver más adelante). Resulta interesante notar que para Damasio, en ciertas circunstancias el sentimiento implica la percepción del estado corporal y la de un estado mental acompañante, surge un paralelo entre imágenes del cuerpo e imágenes mentales, que forman uni- dades que a mi entender son los bloques constitutivos de la mente, en mayor medida si agregamos al objeto que estimula los sentimientos (1, 4).

En resumen, los sentimientos son una forma más de per- cepción, es muy importante señalar que los sentimientos van acompañados de un objeto en el origen del proceso de for- mación, las características físicas del objeto provocan una cadena de señales que discurren también a través de mapas del objeto en el interior del cerebro (2). Resulta importante considerar que en el caso de los sentimientos los objetos y acontecimientos en su origen se encuentran en el interior del cuerpo, los objetos cartografiados son partes y estados del organismo vivo en el que surgen los sentimientos. Damasio lo expresa textualmente: “los sentimientos no son una percep- ción pasiva o un destello en el tiempo especialmente en los casos de alegría y pena” (2) (traducción propia). En el caso de abuso de sustancias para ir introduciendo una primera re- lación, el individuo adicto requiere mantener por largo tiempo sentimientos que prolonguen la alegría o disminuyan la pena

en función de las propiedades farmacológicas de la droga uti- lizada. En este sentido Damasio lo expresa de la siguiente manera: “sospecho que la espiral descendente de la vida de los adictos empieza como resultado de las distorsiones de los sentimientos y del deterioro en la decisión que de ellas se si- guen, aunque eventualmente los daños físicos producidos por el consumo crónico de drogas produzcan más problemas de salud y, a menudo, la muerte” (2) (traducción propia).

Los sentimientos permiten una mirada y arrojan luz a la regulación homeostática permanente con un rango que va de las operaciones metabólicas esenciales en el caso de las emo- ciones sociales complejas. Fue el padre de la psicología ame- ricana W. James quien primero propuso que los sentimientos se refieren a estados corporales (3, 6) y trabajos posteriores, confirmaron que el factor central para la generación de emo- ciones es el mapeo de varios componentes del estado corporal a lo largo de las estructuras cerebrales anteriores al desarrollo de la corteza cerebral, en síntesis los sentimientos requieren mapas de los estados corporales de alguna manera pareci- dos al antiguo homúnculo descripto por el neurocirujano ca- nadiense Penfield (aunque Penfield describió un homúnculo motor y sensorial cortical) (7).

Recapitulación de conceptos centrales en la regulación ho- meostática: impulsos, emociones y sentimientos

El SNC monitorea en forma constante el medio externo y el interno. Los cambios en el medio interno (por ejemplo, con- tracción del músculo liso de las vísceras) son controlados por el sistema interoceptivo y posteriormente por los mapas cere- brales correspondientes (mapas interoceptivos). Los cambios en el mundo externo son controlados mediante receptores ex- teroceptivos para cada modalidad sensorial y proyectados a las cortezas de asociación correspondientes donde adquieren significado e integración (mapas exteroceptivos).

Los cambios en estos mapas desencadenan programas de acción: un conjunto de acciones fisiológicas innatas gatilla- das por cambios en el medio externo o interno, el objetivo de los programas es restaurar el balance homeostático, las acciones incluyen cambios en las vísceras, el medio interno, el musculo estriado (por ejemplo, cambios en la expresión facial) y en la cognición (por ejemplo, focalizar la atención y favorecer ciertas ideas), los programas de acción, abarcan los impulsos (drives) y las emociones, los cambios en el estado corporal resultado de los programas de acción son captados por el sistema interoceptivo, representados en mapas senso- riales del cuerpo y experimentados en forma consciente como sentimientos.

Existen dos tipos importantes de programas de acción: a) impulsos y b) emociones, si bien algunos autores (Panksepp en el trabajo Neurociencia afectiva refiere a los programas de acción como el total de las emociones, ref. 8). Los impulsos están destinados a cumplir con necesidades instintivas bá- sicas: hambre, sed, libido, exploración y juego, cuidado de la cría y apego hacia una pareja. Las emociones incluyen, alegría, vergüenza, desdén, orgullo, compasión y admiración

probablemente entre muchas otras, como referí más arriba, son principalmente gatilladas por la percepción o el recuerdo de estímulos exteroceptivos (puede haber excepciones como el miedo por el dolor de origen cardíaco desencadenado por estímulos interoceptivos). Los cambios cartografiados por los mapas neuronales, pueden permanecer bajo la modalidad no consciente o experimentarse en forma consciente como sen- timientos, estos son experiencias mentales que acompañan a los cambios corporales. Veamos un ejemplo referido al uso de sustancias. El sentimiento de tristeza y ansiedad se expe- rimenta en forma consciente (estímulo), esto conduce a un programa de acción en el cual se observa incremento de la presión arterial, ritmo cardíaco irregular, llanto y los músculos faciales que conducen a la expresión de ansiedad, miedo y tristeza, para aliviar estos sentimientos y teniendo en cuenta la personalidad del individuo adicto, se realiza la acción con- sumatoria que intenta balancear en forma fallida estos senti- mientos (cuadro 1 y 2).

Los componentes neuronales de las emociones. Nivel de pro- cesamiento neuroanatómico

Los sentimientos, tales como otras funciones cerebrales, pueden ser analizados en varios niveles, el último de los cua- les permite el surgimiento de la mente (2). Para Damasio en organismos complejos como el nuestro, la mente corresponde a operaciones reguladoras del cerebro que dependen de la creación y manipulación de imágenes y pensamientos. Lo ex- presa de la siguiente manera: “(ya) que la mente surge en un cerebro que es integral para el organismo, la mente es parte (emergente) de este aparato” (traducción propia) (2).

Comenzaremos con el nivel macroscópico, el procesamiento de las emociones puede ocurrir a todo lo largo del nueroeje con destino final en la corteza cerebral.

En el tronco cerebral las siguientes regiones fueron rela- cionadas con el procesamiento cerebral: núcleo del tracto solitario (NTS); área postrema; núcleo parabraquial (PBN); área tegmental ventral (VTA), otros núcleos monoaminérgicos; sustancia nigra y núcleo rojo, sustancia gris periacueductal (PAG), el colículo superior (SC)¹ y el hipotálamo, todos estos núcleos se encuentran relacionados con la generación de ac- ciones homeostáticas correctivas.

Otro conjunto de estructuras subcorticales como la amígda- la, el núcleo accumbens, estriado ventral y pálido ventral, jun- to con ciertos sectores del cerebro basal frontal, se encuentran involucradas en la generación de acciones homeostáticas que van desde la generación de una valencia para los sentimientos a respuestas motoras de lucha-huida como puede ocurrir con los núcleos de la amígdala. En lo que respecta a las sustan- cias y otras adicciones, el núcleo accumbens es el principal efector para la acción de todas las sustancias de abuso (9).

Las regiones subcorticales mencionadas, no parecen tener organización cartográfica, por lo tanto, no tienen una acción directa en la generación de sentimientos, pero pueden estar involucradas en la formación del estado del cuerpo mediante los programas de acción (3).

Los estudios de neuroimágenes que involucran simular un estado emocional empleando un grupo control, o mediante el posterior recuerdo de una situación neutra desde el punto afectivo, corroboran en parte estas hipótesis. Un estudio de Damasio et al., (11) comprueba distintas áreas de activación

y desactivación bajo estados emocionales básicos: felicidad; tristeza; ira y miedo. La hipótesis para testear es que la emociones son parte son parte de un conjunto de un sistema estratificado y evolutivo orientado a mantener la homeostasis. Este sistema y mecanismo están basados en estructuras que regulan el estado actual del organismo mediante la ejecución de acciones específicas mediante la acción muscular, en un rango que va de posiciones posturales a expresiones faciales, conductas complejas mediante la producción de respuestas químicas y neuronales con el objetivo de alcanzar las vísceras, el medio interno y las vías neuronales del cerebro anterior. Las consecuencias de estas respuestas son representadas tanto a nivel subcortical como cortical (ínsula, corteza somato sensorial primaria y secundaria junto con regiones cingulares).

Respecto a la emoción de ira: el estudio demostró la acti- vación del cerebro medio, junto con la mitad anterior del giro cingular izquierdo y desactivación bilateral de la corteza so- matosensorial secundaria (S II). La emoción de miedo activa el cerebro medio y desactiva la SII izquierda, el hipotálamo y la corteza orbitofrontal. La tristeza incrementa la actividad en la protuberancia anterior (al igual que la ira), mientras que la alegría y el temor desactivan estas regiones. Es importante señalar la importante actividad del vermis cerebeloso en estas emociones. Los patrones neuronales representados en las estructuras mencionadas generan mapas multidimensionales del estado interno organismo y forman la base de los sentimientos. Algunas regiones como el hipotálamo procesan en forma inconsciente mientras que la ínsula, la SII y el cíngulo reciben información más refinada de procesamiento posible- mente consciente, las señales provenientes de niveles inferiores del neuroeje pueden ser reguladas por regiones superiores como la corteza orbitofrontal y la amígdala a la manera de un bucle “como sí” (un mecanismo que impulsa la actividad de los mapas somatosensoriales dentro del cerebro en forma independiente a las señales corporales actuales).

La mayoría de los mapas corporales del tronco cerebral como la PAG y el PBN evalúan el estado actual del organismo para permitir un funcionamiento correcto de los programas de acción (emociones) (Figura 1).

En síntesis, los sistemas más importantes para la generación de sentimientos pueden encontrarse en dos niveles filogenéticos; el más primitivo que involucra los núcleos del tronco cerebral ya mencionados y la corteza cerebral de evolución más reciente (especialmente la ínsula, la región SI y SII). Note el lector como las emociones y sentimientos ponen en juego una amplia y compleja maquinaria anatómica neuronal en varias especies, siendo la nuestra la que mayor uso de sustancias presenta por razones que estudiaremos más adelante.

El papel de la ínsula en los sentimientos

La ínsula junto con las cortezas SI (somatosensorial prima- ria) y SII, tienen un rol de segundo mapeo de las sensaciones interoceptivas que fueron procesadas en primer lugar en nú- cleos filogenéticamente más antiguos del neuroeje. Se consi- dera que la ínsula no solo procesa finalmente la interocepción si no que es la región crítica al menos en nuestra especie de las percepciones conscientes de los estados emocionales. Puede producir representaciones elaboradas de múltiples pa- rámetros de los estados corporales en virtud de ser la esta- ción de relevo final de procesamientos de múltiples estados viscerales que ocurren en niveles inferiores. Sin embargo, el daño bilateral de la ínsula, consecuencia de herpes o encefa- litis no produce abolición de todos los sentimientos. Pueden continuar los sentimientos de dolor, placer, alegría, tristeza, aprehensión, cuidado y compasión, es decir las emociones sociales más elaboradas (3). Estos datos no confirman el rol final de la ínsula en la percepción de los sentimientos (aun- que como veremos más adelante hay datos contradictorios al

respecto) la generación de sentimientos puede ocurrir a nivel del tronco cerebral o de las cortezas SI, SII, que pueden te- ner una función compensatoria en paciente con daño insular. En conjunto los hallazgos de imágenes y lesiones cerebrales

corticales otorgan un rol importante a las estructuras corticales y del tallo cerebral en la generación de sentimientos. El rol de la corteza parece ser la de otorgar una tonalidad más compleja a los estímulos interoceptivos y la de permitir una

regulación frente a ciertos desbalances en el procesamiento de las emociones. En síntesis, para Damasio et al. la corteza insular parce tener un rol más modulador que generativo en la experiencia y procesamiento de los estados corporales (3). Si bien la ínsula no parece esencial para la experiencia de los sentimientos, resulta ser importante para la introducción de los sentimientos en la corriente de la cognición facilitando la comunicación e interrelación sentimientos-cogniciones, de lo contrario, quedaríamos solamente influenciados por nuestros sentimientos como podría ocurrir en animales más primitivos (2, 3). Algo similar ocurre con las regiones SI y SII del lóbulo parietal que tienen un rol mayormente regulador antes

que generador de los sentimientos.

Sin embargo, Craig (12), considera que la corteza insular anterior (AIC por sus siglas en inglés) provee todos los sentimientos subjetivos y tal vez la toma de conciencia de estos. Casi todos los estudios de imágenes recientes, reportan activación de la AIC y la corteza cingular anterior (ACC por sus siglas en inglés) en sujetos que experimentan sentimientos incluyendo amor maternal y romántico, enojo, miedo, triste- za, felicidad, excitación sexual, disgusto, aversión, injusticia, indignación, incertidumbre, y empatía entre otros (12). La importancia de la empatía resulta fundamental en ciertas adic- ciones ya que algunos individuos no tienen desarrollada esa capacidad y pueden dañar a fin de conseguir drogas o inducir a otros a que lo hagan.

Craig (13), resume la actividad de la ínsula mediante la siguiente fórmula: ínsula izquierda= actividad parasimpática= afectos positivos= conducta calma= provisión energética, mientras que la actividad de la ínsula derecha= actividad simpática= afectos negativos= conducta de desafío= desgaste de energía.

Las bases celulares de los sentimientos

El sustrato neuronal de los sentimientos se encuentra en las fibras que transmiten información interoceptiva, funda- mentalmente en axones no mielinizados que transmiten señales humorales del cuerpo hacia los núcleos de conexión ya mencionados de la médula espinal y el tronco cerebral. La transmisión implica impulsos electrofisiológicos a través de las membranas (3). Las fibras que transmiten la información son del tipo Ad no mielinizadas, el nervio vago que transmite también información visceral no se encuentra mielinizado. La razón es que el proceso de mielinización genera un alto costo metabólico y energético más allá de la velocidad de transmisión. La mielinización es más provechosa cuanto mayor diá- metro tiene la fibra nerviosa. Otra posibilidad es que la mielinización tenga propiedades pleiotrópicas (múltiples efectos fenotípicos o caracteres distintos causados por la acción de un solo gen o par de genes lo que genera que ciertos procesos sean más efectivos en ciertas situaciones y desventajosos en otras). La escasa mielinización, permite un mayor contacto entre los receptores y sus moléculas correspondientes, por lo tanto, las fibras no mielinizadas permiten una interacción más eficiente entre los factores circulantes para transmitir información interoceptiva (3).

¿Cómo esta estructura cerebral permite la transmisión de sentimientos?, un modelo aceptado para los procesos cogni- tivos es que el potencial sináptico es amplificado mediante un proceso similar de la potenciación a largo plazo (LTP por sus siglas en inglés) esto se sincroniza a nivel del sistema. Esta sincronización que implica el contacto mediante mem- branas contribuiría a la experiencia de sentimientos, desde este punto de vista, las modificaciones en el medio interno, dispararían intercambios de iones a nivel de membrana en un número bajo de fibras interoceptivas, los cambios inducidos por este intercambio, convergen en los centros interocepti- vos ya mencionados de la médula espinal y el tronco cerebral donde luego serán proyectados a las respectivas cortezas cere- brales, los centros determinan en base a esta información las modificaciones correctivas que deben realizarse, por ejemplo, si los cambios no resultan esenciales para mantener la ho- meostasis, el estímulo afectará pocas fibras y no generaría co- rrecciones, las cuales aumentarían en frecuencia y amplitud a medida que el estímulo de ajuste resulta mayor.

Resulta posible especular que, en la adicción, estos procesos de regulación resultan alterados por el desbalance del medio interno que generan las sustancias de abuso.

En síntesis, el advenimiento de los sentimientos significa simultáneamente el surgimiento de la mente, los organismos más primitivos capaces de sentir comienzan a diferencia de otros organismos a percatarse de su propia existencia. Los sentimientos establecen las bases de los niveles de cognición más elevados y de capacidad de consciencia, culminando en la mente humana moderna y su capacidad de mentalización. Por lo tanto, el conocimiento de los sentimientos tiene una importancia médica y psicológica relevante, los trastornos mentales más frecuentes como la depresión y el abuso de sustancias se encuentran centrados en patologías de los sen- timientos.

El flagelo del uso de sustancias

Las sustancias de abuso (SA) producen una activación del sistema de recompensa, modificando sustancialmente la ho- meostasis propuesta por Damasio como la principal finalidad de las emociones, aquello que se obtiene es un sentimiento de placer (mientras se consume la sustancia). Más allá de las SA el juego patológico también puede producir la activación mencionada del sistema de recompensas.

Al igual que en la versión anterior el DSM-IV (13), el DSM- 5 (14) considera que las SA producen efectos por sí mismos (desorden inducido por sustancia) por ejemplo, Intoxicación, abstinencia, trastornos psicóticos y trastornos afectivos entre otros. Las SA pueden en segundo lugar, producir el desorden por abuso de sustancias.

El desorden por abuso de sustancias implican: a) dificultad en el autocontrol; b) compromiso social; c) uso riesgoso y d) criterios farmacológicos.

En a) el individuo expresa el deseo de dejar la sustancia, pero los resultados son infructuosos, emplea gran cantidad de tiempo en obtener la sustancia o recobrarse de sus efectos. Otra característica el craving o un anhelo de sustancia difícil de controlar, el craving ha sido asociado con el compromiso del sistema de recompensa (14), b) el compromiso social es el segundo grupo de problemas severos con las sustancias; produce grandes dificultades en cumplir con el trabajo, los estudios y las obligaciones en el hogar. Las actividades re- creacionales también pueden verse alteradas por este segundo criterio. C) El uso riesgoso es el tercer grupo de problemas, el individuo adicto continúa usando la sustancia a pesar de ser peligroso o arriesgado, continúa usando la sustancia a pe- sar de comprender aparentemente el compromiso emocional y psicológico que puede originar. El tema central dentro de este grupo no es tanto el riesgo, sino el uso continuo (no poder abstenerse) a pesar de conocer las consecuencias del efecto de las SA.

El criterio farmacológico es el cuarto y último grupo, caracterizado por tolerancia, variable para cada sustancia y cada individuo. El segundo criterio corresponde a la abstinencia. Ni la tolerancia y tampoco la abstinencia son factores indispensables para el diagnóstico. Sin embargo, una historia de tolerancia indica un curso más grave del SUD.

La vía final común de todas las drogas de abuso listadas en el DSM-5, es la activación del sistema de recompensa (recordemos que intervienen el procesamiento de afectos de acuerdo con el modelo de Damasio) generando mecanismos no adaptativos.

El abuso de sustancias resulta un grave problema de salud pública, no solo por la frecuencia si no por el posible inicio a temprana edad. La tasa de prevalencia de 12 meses de de- pendencia en adultos en EE.UU. se encuentra cercana al 12% para alcohol y del 2-3 % para drogas ilícitas (15).

Los datos de la OMS son aún más alarmantes, cerca de 270 millones de personas (aproximadamente 5.5 % de la población mundial entre los 15-64 años) utilizó drogas psicoactivas el año previo y se estima que cerca de 35 millones de personas serán afectadas por la acción de las drogas (patrón de daño por el uso de drogas o la dependencia a sustancias). La OMS estima que cerca de 0.5 millones de muertes anua- les son atribuibles al uso de drogas, conduciendo aproximadamente a 350.000 muertes en varones y un poco menos de la mitad en mujeres. Las muertes estimadas por el uso de opiodes (sintéticos) han producido cambios en la mortalidad en algunos países de altos ingresos. Más de 42 millones de muer- tes en personas medicamente sanas, fueron atribuidas al uso de drogas en el año 2017, la OMS estima que mundialmente 11 millones de personas se inyectan drogas, de las cuales 1.4 millones contrae VIH y 5.6 millones hepatitis C (16).

Estos datos deben hacernos reflexionar no solo acerca de las posibilidades de tratamiento para esta calamidad de la salud pública, al mismo tiempo que los posibles mecanismos emocionales que conducen a la dependencia de sustancias como uno de los grandes desafíos para reducirla considerablemente.

En los objetivos de este artículo, encontré que el modelo de Damasio del procesamiento emocional y el próximo a describir propuesto por Khantzian denominado por él, la “hipótesis de la automedicación del abuso de sustancias” pueden con- tribuir a clarificar en algo el problema individual y de salud pública (17, 18). Estas ideas se basan fundamentalmente en el uso de drogas de abusos como forma de aliviar y hacer tolerables (en forma fallida) sentimientos penosos y dolorosos que el paciente adicto no puede tramitar por otras vías, el sufrimiento psicológico y emocional es tan intenso que no puede ser aliviado mediante otro modo de procesamiento, Debo dejar en claro que esto no justifica el abuso de sustancias, existen otras formas de superar el dolor emocional. Khantzian no considera que el uso de las sustancias represente un placer por sí mismo, resulta que por vulnerabilidades psicológicas y bio- lógicas el uso de drogas, representa un reforzador poderoso.

Existen dos aspectos importantes en la hipótesis de la automedicación, primero y principalmente las drogas de abu- so alivian el sufrimiento psicológico y, en segundo lugar, la preferencia por una o varias drogas involucra cierto grado de especificidad farmacológica. Respecto de esto último existen tres factores para que cierta droga sea de preferencia para el individuo adicto, 1) la principal acción de la droga; 2) las ca- racterísticas de organización de la personalidad y 3) su estado psicológico de sufrimiento interno o desarmonía psicológica.

En términos de Damasio los estados corporales no son car- tografiados en el cerebro como verdaderos sentimientos de placer o bienestar y el paciente adicto debe hacer lo posible para cambiar este estado de cosas, lo que daría en llamar homeostasis fallida, tanto por acción farmacológica de la dro- ga o por la recuperación de sus efectos. No resulta del todo claro porque el adicto no puede procesar los sentimientos que provienen del cuerpo apelando a otros programas de acción más adaptativos.

La especificidad psicológica y farmacológica que refiere Khantzian puede ejemplificarse con el siguiente grupo de drogas utilizadas en forma más frecuente tanto en adolescentes como en adultos (17):

• Opioides: atenúan la ira intensa y los afectos violentos, disminuyen al menos inicialmente la fragmentación interna y desorganizadora de los sentimientos de los afectos de ira y los efectos que estos sentimientos inducen en las relaciones interpersonales.

• Depresores del SNC: (incluyendo alcohol), las observacio- nes psicoanalíticas tempranas los consideraban un “solvente del super-yo” (19). Actúan en aquellas partes del self escin- didas que apartan a las personas de los demás mediante de- fensas rígidas que producen síntomas de aislamiento, vacío y ansiedad, estas defensas enmascaran temores al acercamien- to y la dependencia, aunque no son buenos antidepresivos, temporalmente disminuyen defensas primitivas sólidamente establecidas, aminoran el sentimiento de aislamiento y vacío que predisponen a la depresión.

• Estimulantes: aumentan la hipomanía, en pacientes con alto nivel de energía al igual que en personas con desorden bipolar atípico, también son empleadas por individuos que sienten persistentes sentimientos de aburrimiento, falta de energía y depresión

• Cannabinoides: el uso de cannabis puede ser más complejo y heterogéneo, se correlaciona con varias dimensiones y en ocasiones resulta difícil de caracterizar. Un estudio canadiense, revelo algunos datos iniciales interesantes (20), los autores utilizaron una metodología de clasificación dimensional para relacionar diferentes formas de abuso de sustancias respecto de diferentes rasgos de personalidad. Dividieron a la población en estudio mediante cuatros perfiles: 1) sensibili- dad a la ansiedad (AS); 2) introversión/desesperanza (IH); 3) búsqueda de sensaciones (SS) e impulsividad (IMP). Todas las abreviaturas corresponden a las siglas en inglés.

Los resultados mostraron que cada dimensión fue relacio- nada con diferentes motivos para el uso de cannabis. Tanto IH, como SS fueron asociados con intentos “químicos” para enfrentar estos sentimientos negativos, respecto a este ítem los pacientes mayormente reportaban “olvidarse de los pro- blemas y escapar”, tanto IH como SS fueron también rela- cionados con usar cannabis para facilitar la “socialización” y para aliviar sentimientos depresivos. Estos hechos en parte demuestran que al igual que los depresores del SNC como alcohol o BZD son utilizados para reducir la ansiedad social.

Referente a la dimensión SS los individuos investigados, expresaban que deseaban ser “más creativos”, “ver las cosas de manera diferente y expandir la consciencia”, estas pueden provenir de las propiedades piscodélicas del THC. Finalmen- te, la impulsividad no fue asociada con ninguno de los cua- tro componentes, tal vez el individuo dependiente encuentre otras sustancias para aliviar las conductas impulsivas, en es- pecial la agresión como ya fue mencionado párrafos más arri- ba por ejemplo opioides u alcohol, sin embargo, la tendencia a utilizar cannabis frente al sentimiento de depresión (“sentir- se bajoneado”) el grupo estudiado utilizaría el cannabis como automedicación. Finalmente, las tres principales razones que refirieron los pacientes para el uso de esta droga fueron para sentirse “menos deprimidos (high)/sentir como una especie de “abotagamiento/mareo”, “lograr divertirse” y recién en ter- cer lugar “relajarse”.

Respecto de las ideas de Damasio y el abuso de sustancias, los individuos no solo padecen dificultades emocionales severas, presentan problemas para encontrar los términos y palabras para caracterizar estos sentimientos (alexitimia) los esta- dos corporales que procesan el estado emocional no pueden traducirse en imágenes y procesos mentales (1, 2). Tampoco pueden crear patrones emocionales en base a lo que siente frente a determinada situación (2). Por otra parte, los pacientes adictos severos, en términos de Damasio, no encuentran en las emociones la base para el sistema de planificación de las decisiones, desde como escapar a un depredador hasta la comprensión de la ética y el arte.

En el libro el error de Descates, Damasio expresa: 1) las emociones representan las expresión más compleja de los sistemas homeostáticos reguladores (poco operantes en las adicciones); 2) resultan fundamentales para asegurar la su- pervivencia (recuerdo al lector la referencia de la OMS acerca del mecanismo de auto y heteroagresión que representan las sustancias de abuso), 3) operan como un mecanismo básico para tomar decisiones sin ayuda de la razón, esto se encon- trarían presente en las adicciones pero no como un fenómeno normal ya que el adicto por lo general toma malas decisiones,

4) en los seres humanos el aprendizaje relaciona los hechos con las emociones, opciones a futuro, decisiones posibles, etc., estas opciones fallan en algunos pacientes adictos y 5) las emociones y los hechos permanecen en la memoria como ayuda para comprender el pasado, el presente y el futuro y tomar decisiones, el paciente adicto no las tendría en cuenta y repite compulsivamente sus acciones.

En el trabajo en búsqueda de Spinoza (2), se refiere a las adicciones en uno de las pocas menciones de la siguiente forma [traducción propia]: “…sospecho que la espiral descendente de la vida de los adictos empieza como resultado de las distorsiones de los sentimientos y del deterioro en la decisión que de ellas se siguen, aunque eventualmente los daños físicos producidos por el consumo crónico de drogas produzcan más problemas de salud y, a menudo, la muerte”.

En síntesis y volviendo al modelo que propone Khantzian (18), la vulnerabilidad a las adicciones, pueden ser vistas desde las siguientes perspectivas: 1) una forma especial de adaptación, 2) un intento de automedicar emociones confusas o dolorosas, 3) un problema amplio respecto de la autorregula- ción de impulsos y emociones y 4) un ejemplo de un desorden en la organización de la personalidad.

Una vuelta sobre el modelo de Damasio: la adicción como “miopía” del futuro

La “hipótesis del “marcador somático” (1), es un concepto establecido por Damasio para conceptualizar que la toma de decisiones se encuentra estrechamente relacionada con pro- cesos emocionales. En una investigación mediante un diseño metodológico sofisticado, Bechara (estrecho colaborador de Damasio) y Hanna Damasio (21) comprobaron que el daño bilateral del corteza prefrontal ventral medial bilateral (VM por sus siglas en inglés) altera el usos de las señales corporales necesarias para tomar decisiones favorables para el individuo, la hipótesis del marcador somático no se encuentra solamente relacionada con la corteza cerebral, intervienen también otras regiones corticales y subcorticales, entre las primeras la cor- teza ínsular y las regiones SI, SII, participa también el SNP.

Ciertos pacientes con abuso de sustancias, continuando con la hipótesis de Bechara et al. padecen alteraciones simi- lares a aquellas en pacientes con daños en la VM.

Utilizando un juego de cartas y midiendo la respuesta a la

conductancia a nivel de la piel (un índice del estado de activa- ción somática) estudiaron n= 46 pacientes con desorden por sustancias, n= 41 pacientes controles y n= 10 pacientes con daño VM. Un subgrupo de pacientes con desorden por sustan- cias evidenció fallas en el juego de las cartas (sacaban cartas que otorgaban rápida ganancia, sin pensar en las consecuen- cias de futuras pérdidas), algo similar ocurría en los pacientes con daño VM bilateral, esta región se encuentra estrechamen- te ligada con la toma de decisiones correctas guidas por las emociones, por lo tanto, al daño en la VM puede subyacer el compromiso en las decisiones futuras.

El compromiso bilateral de la VM en ambos grupos de pacientes podría comprometer el uso de señales somáticas necesarias para guiar las decisiones mediante un proceso más ventajoso.

La investigación no clarifica si el daño VM es previo o resulta consecuencia del efecto producido por las sustancias a ese nivel. Tal vez el bajo número de pacientes no permitió dilucidar esta importante cuestión. Sin embargo, los autores apoyan la hipótesis de un daño primario de la corteza VM que no permite pensar ventajosamente en el futuro y el paciente adicto en ciertas circunstancias quedará atrapado en decisiones ulteriores incorrectas al igual que los pacientes con daño VM debido a otras etiologías. Los autores referencian estudios de neuroimagenología funcional que muestran actividad anor- mal en las cortezas VM en pacientes abusadores de cocaína y alcohol. El estudio no descarta que el funcionamiento anormal de la región VM pueda extenderse a otras áreas como la amígdala, que comprometen el funcionamiento de marcadores somáticos

En una segunda variante de la investigación, se modificó el orden de retiro de las cartas, en el cual las cartas “buenas” generaban castigo inmediato, pero alta recompensa posterior

(22). Se midió nuevamente la respuesta a la conductancia a nivel de la piel. Un grupo de pacientes con abuso de sustancias que no mostró alteraciones en el primer experimento tuvo un rendimiento normal en esta variante.

El subgrupo que mostró anormalidades, se presentó en dos niveles de rendimientos configurando dos subgrupos: un gru-po (36 %) mostró resultados pobres en la nueva variante del juego y variables fisiológicas y conductuales similares a la de aquellos pacientes con lesiones en la corteza VM bilateral (in- sensibilidad al futuro), el tercer grupo, fue hipersensible a la recompensa y fueron caracterizados como el grupo más grave, están dominados por la perspectiva de recibir primariamente recompensa, en síntesis esta posibilidad domina sus decisiones futuras (miopía para el futuro). Se trataría de un grupo de pacientes a quienes no les importarían las consecuencias de sus actos.

Varios modelos de adicción sugirieron que, en el SUD, el uso de drogas puede estar relacionado con dos procesos. Uno de ellos, se relaciona con la actividad anormal (hiperactividad) en la amígdala extendida, lo que resulta en un procesamiento exagerado de los estímulos placenteros relacionados con sustancias. El segundo, se relaciona con la actividad anormal de la corteza prefrontal, sistema necesario para inhibir la acción de búsqueda de sustancias asociado con recompensa inmediata (22).

En síntesis, la amígdala y sus núcleos mostrarían en los pacientes adictos exagerada respuesta a la recompensa con baja sensibilidad al castigo.

Retomando el papel de la corteza VM, se observa en pa- cientes que abusan de sustancias, un desbalance entre el complejo anatómico amígdala-estriado respecto de la estruc- tura corteza VM-corteza orbitofrontal, regiones de la ínsula y la corteza SI-SIII para procesar estados somáticos inducidos por estímulos primarios (innatos) y secundarios. Tanto la ga- nancia como la pérdida de dinero pueden inducir automá- ticamente un estado corporal, de la misma manera pueden hacerlo las drogas en individuos predispuestos (23). Los es- tímulos secundarios representan recuerdos de los efectos de las sustancias o pensamientos relacionados y recordados para generar un estado corporal (23). La corteza VM parece ser un sustrato esencial para activar estados somáticos a partir de los mencionados estímulos, el recorrido del estímulo sigue los pa- trones ascendentes desde el cuerpo, pasando por los núcleos de relevo del tronco cerebral, hasta llegar a las cortezas que ya fueron mencionadas en el apartado correspondiente y se perciben como sentimientos (24).

La corteza VM es un disparador de estados corporales para estímulos secundarios, es una región de convergencia-divergencia que relaciona: a) memorias de una serie de eventos hacia las cortezas de asociación, luego hacia b) estructuras efec- toras que inducen respuestas corporales (hipotálamo y núcleos de SNA ubicados en el tronco cerebral) y c) los sustratos finales de los sentimientos (cortezas insulares y SI-SII) cuando estos sistemas actúan en concierto, proveen un sustrato para fallar en la decisión de elegir determinado tipo de respuesta. Estas hipótesis, sugieren que cuando las sustancias de abuso se encuentran en el contexto (estímulos primarios), los pensamientos negativos acerca de futuras consecuencias fallan en orientar los sentimientos del individuos hacia el consumo de la droga en cuestión, esto sugiere que cuando el craving y los pensamientos relacionados a los efectos recompensadores de la droga activan la corteza prefrontal e insular hay una fuerte inducción de estados somáticos a continuación esto conduce a la conducta de búsqueda de droga.

Conclusiones

El SUD presente un desorden complejo de multiprocesamiento de las emociones y sentimientos, modelo que estudia Damasio hace más de treinta años puede dar una respuesta al mecanismo subyacente al consumo adictivo. El estado emocional de los individuos adictos es el principal mecanismo para el craving, conducta de búsqueda de droga y posterior consumo, de esta manera (más allá del efecto placentero de ciertas de las sustancias) las adicciones se presentan como mecanismos de automedicación que por lo general resultan fallidos, esto es señalado por Khantizian en su hipótesis de la adicción como automedicación. No podemos descartar por el momento que intervienen otros procesos dependientes del contexto entre ellos los factores culturales y por otro lado los factores genéticos (en especial el alcoholismo) pero escapan a los objetivos de este artículo.

Los pacientes con SUD no suelen medir y lograr mecanis- mos de autocontrol que los hace vulnerable al trastorno. Los sentimientos se encontrarían desregulados, Los mapas de la vida y del cuerpo, resultantes son sistemáticamente falsos, y siempre informan de manera equivocada al cerebro y a la mente acerca del estado real somático.

En efecto, en las circunstancias de la adicción, los procesos de decisión fracasan estrepitosamente, y los adictos toman cada vez menos decisiones ventajosas para ellos sus relacio- nes y la vida laboral.

Podría aducirse que, en el caso de la adicción, el deterioro en la decisión podría deberse a la acción directa de las drogas sobre los sistemas neuronales que sostienen la cognición en general y los sentimientos en particular. Sin la ayuda ade- cuada, el bienestar de las distorsiones de los sentimientos y del deterioro en la decisión que de ellas se siguen, aunque eventualmente los daños físicos producidos por el consumo crónico de drogas produzcan más problemas de salud y, a me- nudo, la muerte en los adictos desaparece casi por completo, excepto en los períodos durante los cuales las sustancias de las que se abusa crean ocasiones de placer, que son cada vez más cortos. Damasio considera que la espiral descendente de la vida de los adictos empieza como resultado de las distor- siones de los sentimientos y del deterioro en la decisión que de ellas se siguen.

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