Dolor pelviano
crónico: un desafío
diagnóstico
y terapéutico

Introducción

El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial, es una experiencia subjetiva y diferente para cada individuo, donde puede existir o no una lesión tisular real (1). Cuando nos enfrentamos a un paciente con dolor, es importante considerar “dolor” a todo aquello que el mismo refiere como tal (2).

El DPC está claramente definido por una determinada duración, localización e intensidad:

• Tiene una duración de 6 meses, no siendo necesario que esté presente todos los días.

• Se localiza en la pelvis, pared abdominal anterior, es- palda lumbosacra y región glútea.

• Tiene una intensidad suficiente para interferir en la calidad de vida de la paciente o requerir una consulta mé- dica (3, 4).

El DPC merece toda nuestra atención ya que puede afectar la salud física y mental, así como interferir en el ámbito familiar, social, de pareja y laboral de las mujeres (5).

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La naturaleza compleja y multifactorial hace que el ma- nejo sea un desafío para el médico y que para compren- derlo sea necesario revisar la fisiopatología del mismo: La señal dolorosa es recogida por los nociceptores y enviada hacia el Sistema Nervioso Central pasando por los gan- glios espinales dorsales, asta dorsal de la médula espinal, tálamo y por último corteza cerebral. No se trata de un fenómeno pasivo de transferencia de información desde la periferia a la corteza, sino un proceso activo generado en parte en la periferia y en parte en el SNC, y susceptible de cambios en relación a múltiples modificaciones neuronales.

La percepción del dolor crónico está asociada a cambios genotípicos y fenotípicos expresados en todos los niveles de la transmisión nociceptiva y que alteran la modulación del dolor a favor de la hiperalgesia (6, 7).

Con respecto a la etiología se plantean distintos diag- nósticos diferenciales tanto de causa ginecológica como

Tabla 1

Condiciones asociadas al dolor pelviano crónico

Visceral Ginecológico: adenomiosis, masa anexial, enfermedad pelviana inflamatoria, endometriosis, leiomiomas, síndrome del ovario remanente, adherencias pelvianas, vulvodinia, congestión vascular.Gastrointestinal: enfermedad celíaca, cáncer colorrectal, diverticulitis, síndrome de intestino irritable, en- fermedad inflamatoria intestinal.Urológico: cáncer de vejiga, infección del tracto urinario complicada o crónica, cistitis intersticial, síndrome de vajiga dolorosa, divertículo uretral.Vascular: síndrome de congestión pelviana.

Musculoesquelético Fibromialgia.Síndromes miofasciales: coccidinia, síndrome de músculos elevadores del ano.Síndrome postural.Síndromes de pared abdominal: daño muscular, punto gatillo.Neurológico: epilepsia abdominal, migraña abdominal, neuralgia, solor neuropático, comprensión nerviosa.

Psicosocial Abuso: físico. emocional. sexual.Trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor, distimia, trastorno depresivo inducido por fármacos/droga.Trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social, trastorno de ansiedad inducido por fármacos/drogas.Trastorno de síntomas somáticos.Trastornos por uso de sustancias: abuso, dependencia.

Adaptado de American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins–Gynecology in collaboration with Lee A. Learman, MD, PhD, and Katherine W. McHugh, MD. ACOG Practice Bulletin on Chronic Pelvic Pain 2020; 21.

no ginecológica, entendiendo que en la gran mayoría de los casos el dolor es de origen multifactorial (3, 8, 9) (Tabla 1).

Algoritmo diagnóstico

El estudio del dolor pelviano crónico se debe iniciar siempre por una anamnesis detallada e incisiva, con una exquisita semiología del dolor. Una vez caracterizado el dolor se pasa al examen físico 10, donde el tacto vaginal es imprescindible. Dentro de los estudios complementarios se debe iniciar con la ecografía ginecológica, de ser ne- cesario resonancia magnética (dependiendo del caso con neurografía) y laboratorio, y finalmente laparoscopia para confirmar diagnóstico y realizar el tratamiento oportuno.

En todo momento se deben tener en cuenta los pasos que dicta la neuropelveología, ciencia que ha cambiado la for- ma de abordaje del dolor pelviano, ya que se basa en el conocimiento integral de la neurofuncionalidad y anatomía pélvica (11):

1. Determinar si el dolor es visceral o somático (Tabla 2).

• Determinar que vía nerviosa está involucrada en la transmisión del dolor.

• Evaluar el nivel del dolor

• Identificar la potencial etiología

• Confirmar de dicho origen y tratamiento

Tabla 2

Dolor visceral                                                                                   Dolor somático
Cualidad
Dolor sordo, de difícil localización	Localización precisa, de fácil descripción, la irradia- ción corresponde al dermatoma.
Acompañado de síntomas vegetativos:	Disfunción pélvica motora:
Fatiga
Irritabilidad	Disfunción de órganos pélvicos
Taquicardia
Náuseas – vómitos	Disfunción sexual
Palidez
Diaforesis	Disfunción de la locomoción
Ansiedad

Adaptado de J. S. Fuentes Porras, J. Sepúlveda Agudelo. Abordaje integral del dolor pélvico crónico: revisión de la literatura. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología 2014; 79(4) 330-339

Enfoque terapéutico

El tratamiento del dolor pelviano crónico es multidisci- plinario, incluye terapia cognitivo-conductual, tratamiento médico, fisioterapia, técnicas invasivas especializadas y por último, en determinados casos, cirugía (13). Abarca- remos sólo algunos tópicos, que creemos necesario que todos los ginecólogos tengamos al alcance.

Terapia cognitivo conductual

Los componentes emocionales y psicológicos son tan importantes de tratar como el componente físico y aquí es donde la terapia cognitiva-conductual puede ser beneficio- sa. La reestructuración cognitiva es una estrategia emplea- da por los profesionales para ayudar a identificar, evaluar y modificar el pensamiento perjudicial relacionado con la angustia emocional (pudiendo hablar de una rehabilitación emocional). Las intervenciones psicológicas pueden estar dirigidas al dolor mismo o al ajuste del dolor en términos de función y estado de ánimo. Es una modalidad de trata- miento prometedora en una amplia variedad de fisiopatolo- gía, incluido el abuso de opioides, migrañas, síndrome del intestino irritable, insomnio, fibromialgia e incumplimien- to de la medicación (14).

Tratamiento farmacológico (15)

Desde el inicio del tratamiento se debe ofrecer esquema analgésico para controlar de forma adecuada el dolor. En general no existe un único fármaco que consiga resultados óptimos en el tratamiento del DPC y con frecuencia se prescriben combinaciones de diferentes clases de medi- camentos, para minimizar los efectos adversos y mejorar la eficacia (16).

Analgésicos

El paracetamol es un analgésico-antitérmico de acción central bien tolerado, aunque su eficacia como fármaco de primera línea es cuestionable en muchas situaciones de dolor como la dismenorrea. En su uso a largo plazo deberemos revisar su eficacia. Los analgésicos de acción periférica tipo antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inhibidores selectivos de la Ciclooxigenasa-2 (COX2), aun- que están especialmente indicados en el dolor agudo, tam- bién son útiles en el DPC (especialmente en combinación

con el paracetamol). Deben tenerse en cuenta sus efectos secundarios y contraindicaciones y realizar un seguimiento de su eficacia y tolerancia, de forma que, si no se consigue la función deseada o aparecen efectos secundarios, pue- dan ser discontinuados. A las mujeres se les puede ofrecer AINES u otros analgésicos (ya sea solos o en combinación con otros tratamientos) para reducir el dolor asociado a la endometriosis (recomendación débil), teniendo en cuenta que no hay evidencia de que los analgésicos tengan un efecto sobre la progresión de esta enfermedad (17, 18).

Hormonal

En mujeres en edad reproductiva, el tratamiento hormo- nal estaría indicado en el dolor pélvico cíclico de origen ginecológico.

Específicamente los anticonceptivos orales (ACO), se usan ampliamente para la dismenorrea. Los ACO adelga- zan el revestimiento endometrial, lo que resulta en una re- ducción de la producción de COX-2 y prostaglandinas. Una revisión sistemática sugirió que los regímenes continuos son generalmente más efectivos para reducir los síntomas de la dismenorrea que los regímenes cíclicos (19).

El acetato de nomegestrol/17b-estradiol fue más eficaz en el tratamiento del dolor menstrual en comparación con el anticonceptivo oral drospirenona/etinilestradiol. Los ACO combinados con valerato de estradiol/dienogest y eti- nilestradiol/levonorgestrel redujeron el tiempo experimen- tado de dolor por dismenorrea en cuatro días. Una revisión sistemática concluyó que los dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel son tan efectivos como los ACO para aliviar el dolor menstrual (20).

Un estudio randomizado demostró que el dienogest re- dujo la dismenorrea en mujeres con endometriosis (21).

Se recomienda prescribir a las mujeres un sistema in- trauterino liberador de levonorgestrel o un implante sub- dérmico liberador de etonogestrel para reducir el dolor asociado a la endometriosis (17).

Neuromoduladores

Los neuromoduladores tienen efecto sobre la transmi- sión nerviosa y han mostrado eficacia en el tratamiento

del dolor crónico, especialmente del neuropático o central (16), con diferentes niveles de acción.

Acción sobre receptores periféricos: son fármacos de uso tópico, como la lidocaína, la cual puede utilizarse en cre- ma 5% o parche.

Acción sobre la modulación medular del dolor (blo- queantes de la subunidad alfa de los canales del calcio). Son frecuentemente utilizados en el dolor neuropático, son considerados fármacos de primera línea, como la gabapen- tina y pregabalina. Se recomienda iniciar a bajas dosis y aumentar de forma lenta y progresiva.

Acción como moduladores de la inhibición a nivel central:

-Antidepresivos tricíclicos (ADT), son considerados fár- macos de primera línea en el tratamiento del dolor neuro- pático y multimodal, la amitriptilina es la más frecuente- mente utilizada, con una dosis inicial de: 10-25 mg/noche.

-Inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSN): tie- ne una acción similar a los ADT, pero su mayor selectividad hace que presenten mejor tolerancia, recomendados en el DN periférico (duloxetina, venlafaxina y desvenlafaxina).

Opioides: actúan directamente sobre los receptores opioides del sistema nervioso central y periférico, debe te- nerse un manejo cuidadoso en su uso, ya que presentan riesgo de dependencia, tolerancia, morbilidad y mortali- dad. Solo deben prescribirse tras una evaluación multidis- ciplinaria y tras haber fracasado otros tratamientos (grado de recomendación fuerte). No se recomiendan como pri- mera línea en DPC (3).

Los cannabinoides son alcaloides naturales o sintéti- cos derivados del Cannabis sativa o Cáñamo de la India (marihuana). Actúan sobre receptores endógenos amplia- mente distribuidos en el encéfalo (CB1, CB2 y CB3). No

se recomienda su uso como tratamiento inicial fuera de unidades especializadas en dolor.

Conclusión

El DPC es una consulta ginecológica frecuente. Cuando algo duele continuamente puede tener un impacto en la salud mental por lo cual requiere un abordaje integral y multidisciplinario.

La elaboración de una historia clínica detallada y un co- rrecto examen físico nos pueden determinar el tipo de do- lor, que vía nerviosa está involucrada, la potencial etiología para así llegar a un tratamiento acorde. Dicho tratamiento es multifactorial y abarca desde terapia cognitivo-conduc- tual hasta tratamiento quirúrgico.

El tratamiento consta de analgésicos en primera instan- cia, dentro los cuales podemos mencionar: los inhibidores de la cox2 tipo etoricoxib, analgésicos con acción central como el paracetamol y opioides débiles como el tramadol. La morfina y sus derivados más potentes deben evitarse en dolor crónico.

Los antidepresivos son de utilización común en el con- texto del tratamiento multimodal del dolor.

Los anticonceptivos orales (ACO) ayudan a disminuir la dismenorrea. Así mismo, puede ofrecerse de forma empíri- ca si existe exacerbación del DPC.

Las pacientes enfrentan años de consultas previo a ob- tener un diagnóstico y tratamiento adecuados e incluso muchas de ellas resultan expulsadas del sistema de salud. Esto se debe a que el dolor pélvico crónico determina un desafío diagnóstico y terapéutico en nuestra consulta. Es posible y mandatorio adquirir herramientas profesionales para que el abordaje sea satisfactorio y tenga un impacto positivo en la calidad de vida de nuestras pacientes.

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