El espectro bipolar (Parte II). Diagnóstico diferencial con el trastorno límite de la personalidad

 Resumen

Existe confusión entre el diagnóstico del así llamado espectro bipolar y el trastorno límite de la personalidad, en muchas ocasiones estos pacientes son diagnosticados como bipolares y reciben un tratamiento inadecuado. En este trabajo se presen- ta un endofenotipo importante para la diferenciación, se refiere a la inestabilidad afectiva. Esta se caracteriza por cambios emocionales desregulados frente a situaciones de estrés interpersonal a diferencia de la forma más autónoma presente en los cuadros mixtos y cicladores rápidos dentro del espectro bipolar. La desregulación emocional en el trastorno límite de inesta- bilidad afectiva se caracteriza por el desacople de circuitos bottom-up y top-down, la amígdala se encuentra hiperactiva y la corteza prefrontal orbital ventral no logra inhibir esta actividad, sin la ayuda de la psicoterapia en combinación en ciertos casos con el tratamiento psicofarmacológico racional. En la inestabilidad afectiva los sistemas colinérgicos y noradrenérgicos estarían desregulados hacia una actividad ascendente.

La inestabilidad afectiva se acompaña de fallas en la homeostasis que no alcanza a ser regulada y se transforma en carga alostática.

  Palabras clave   

Inestabilidad afectiva – Trastorno límite de la personalidad – Trastorno bipolar – Neurobiología.

Cohen Diego. “El espectro bipolar (parte II). Diagnóstico diferencial con el trastorno límite de la personalidad.”. Psicofarmacología 2022;129:14-20. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar

Introducción

Resulta probable que ciertos clínicos, en especial aquellos con orientación biológica tengan un sesgo en el diagnóstico y consideren a los pacientes que presentan inestabilidad afecti- va como pertenecientes al amplio “espectro de los trastornos afectivos” (Ver parte I), de esta manera queda justificada la orientación de su práctica de prescripción farmacológica. En ciertos casos en combinaciones de polifarmacia no racional (considerando, por ejemplo, el diagnóstico de “depresión re- fractaria”).

Los pacientes TLP, requieren tratamiento de psicoterapia como primera opción, son de difícil abordaje y en muchas ocasiones fueron estigmatizados (1).

Luego de revisar múltiples variables Gunderson et al., (2, 3) concluyeron que existe una vinculación no específica entre TLP y depresión mayor (DM). La relación de mayor importan- cia es la de comorbilidad (cerca del 50-70 % de los TLP cur- saron episodios de DM de distinto nivel de gravedad a lo largo de los estudios), frecuente entre depresión y TLP, la relación puede responder a los siguientes 2 factores esenciales:

1. Los sentimientos experimentados frecuentemente por los pacientes TLP como anhedonia, aburrimiento, frustración y enojo pueden fácilmente conducir a sentir una vida carente de sentido que puede finalizar en estados depresivos como una suerte de vía final común.

• La reiteración y antecedentes durante la infancia de vín- culos inestables, poco profundos y traumáticos pueden con- tribuir como predice la teoría del apego hacia sentimientos de depresión por experiencias de abandono. Esta depresión puede evidenciarse por el tipo de vínculo que establece el pa- ciente TLP predominantemente anaclítico: dependiente con temor a perder a los otros significativos en su vida, este tipo de vínculo también favorece la evolución hacia estados simi- lares a la depresión, pero con mayor predominio de disforia respecto de los trastornos afectivos (4, 5).

La inestabilidad afectiva como constructo de diagnóstico di- ferencial

La inestabilidad afectiva o desregulación afectiva (IA) re- sulta uno de los síntomas más frecuentes en TLP, una autora

(6) ha llegado a decir que los “más estable en el borderline es la inestabilidad”. Puede que esta desregulación haya ge- nerado dudas acerca de la existencia de un trastorno de la personalidad y Akiskal et al., (7-10) lo consideraran como una variante de los trastornos afectivos denominado temperamen- to ciclotímico o distimias subafectivas. Sin embargo, estudios posteriores (11) han comprobado la especificidad de la IA en un grupo de pacientes TLP. Los TLP tienen mayor desre- gulación y cambios entre depresión-ira, depresión-ansiedad, eutimia y a la inversa eutimia a la depresión, línea de base y luego ansiedad antes que elevación del humor y depresión. La IA no es privativa de los TLP, pueden verse en otros trastornos de la personalidad. En el estudio citado la duración de la IA fue de horas y no se extendió por días, como podría suceder en el desorden bipolar y la distribución fue al azar. La IA en TLP tiene varios factores desencadenantes: sensibilidad al re- chazo, abandono, frustración y críticas por parte de los otros. En cambio en el desorden bipolar tipo II los cambios en el humor son de la depresión a la euforia, eutimia y depresión, eutimia y euforia, son más lentos y sostenidos, excepto en aquellos pacientes cicladores rápidos o en aquellos pacientes que padecen episodios mixtos, tampoco se detectan factores desencadenantes como puede ocurrir en el TLP, pueden estar acompañados en ciertas ocasiones por períodos de agresión, especialmente en aquellos pacientes ciclotímicos particular- mente explosivos, especialmente en los de comienzo súbito y carácter irritable (11).

De acuerdo con Paris (12) la IA en el TLP puede ir acom- pañada de suicidabilidad crónica, autoagresión y relaciones interpersonales caóticas. Otros factores etiológicos en la IA pueden provenir de la escasa tolerancia a la frustración, el yo débil y los traumas tempranos como las experiencias adversas durante la infancia. Paris coincide con Koenigsberg et al., en que el TLP casi nunca presenta episodios de hipomanía. El punto central es la rápida variabilidad del humor. El TLP rara- mente persiste horas prolongadas en IA. Excepto como señalé más arriba que no sea un paciente límite y se trate de un ciclador rápido que entraría dentro de los trastornos afectivos. Por regla general el humor en el desorden bipolar tipo II tiene un patrón fásico, y el humor anormal permanece por largos períodos, e importante no responden claramente a un contexto interpersonal (es decir serían más autónomos). Una mejor caracterización de la IA permitiría ser una variable de importancia para diferenciar TLP del espectro bipolar, esto podría llevar a tratamientos biológicos y psicoterapéuticos más efectivos y específicos.

Neuroquímica de la inestabilidad afectiva

La inestabilidad afectiva comprende alteraciones en siste- mas colinérgicos y noradrenérgicos que estarían desregulados en pacientes TLP. Probablemente exista en estos pacientes supersensibilidad colinérgica y alta respuesta del sistema no- radrenérgico, la neurotransmisión colinérgica podría encon- trarse relacionada con un viraje hacia la depresión.

El sistema noradrenérgico se encuentra relacionado con la reactividad del humor frente a situaciones que ocurren en el ambiente, con la búsqueda de situaciones de riesgo, irrita- bilidad y agresión verbal. Ambos sistemas interactúan en la producción de síntomas y se encuentran hiperactivos, la ac- tividad colinérgica promueve una respuesta relacionada con la depresión y la disforia, mientras que el sistema noradre- nérgico se activa frente a situaciones que ocurren en el me- dio ambiente, por ejemplo, agresión e irritabilidad frente una amenaza de abandono (13, 14).

Para Sievery Davis (14) la inestabilidad afectiva se compor- taría como un marcador de rasgo de personalidad que se trans- mitiría genéticamente (dificultad de reversión farmacológica). Finalmente, la oxcitocina, parece tener un rol en la disminución de los estados emocionales negativos por su acción sobre la amígdala, incrementa la sensibilidad a los estímulos sociales, mejora la “memoria social” y aumenta el recuerdo de memorias relacionadas con momentos de felicidad (15, 16).

Circuitos neuronales en la inestabilidad afectiva en el TLP

Okon-Singer et al. (17) sostienen en un artículo acerca de la relación de las emociones con la dimensión cognitiva:

“Nuestro cerebro, como el de otros animales, es el produc- to de presiones evolutivas que exigieron sistemas neuronales capaces de usar información sobre el placer y el dolor, expe- riencias de abandono y separación, derivadas de estímulos cargados con significado hedónico y motivacional, para regular adaptativamente la atención, el aprendizaje, la excitación somática, y la acción” [Traducción del autor].

La superposición afectiva/cognitiva, es coherente con la evi- dencia anatómica que sugiere que la corteza cingular media (CCM), representa un centro donde la información sobre el dolor, la amenaza y otras formas más abstractas de castigo po- tencial y retroalimentación negativa se unifican en una señal de sesgo que modula las regiones involucradas en la expresión del miedo y la ansiedad, ejecutando comportamientos diri- gidos a objetivos. En conjunto, estas observaciones sugieren que la ansiedad y otras emociones están estrechamente inte- gradas con los procesos de control implementados en la cor- teza cingular medial CCM y otras regiones del cerebro como se verá más adelante.

La regulación es una vía de doble sentido. Así como los sis- temas cognitivos (por ejemplo, la corteza prefrontal dorsal la- teral) regulan la emoción, los sistemas emocionales (amígdala, corteza cingular anterior y corteza orbitofrontal) se encuentran interconectados para regular los sistemas cognitivos a través de su influencia sobre los neurotransmisores del tronco ence- fálico que intervienen en la calidad del procesamiento de la información (por ejemplo, señal neuronal opuesta al ruido) en las regiones corticales (17). A través de estos mecanismos, la amígdala incrementa la capacidad para asumir transitoria- mente mayor actividad sobre la atención y el comportamiento en situaciones que favorecen respuestas inmediatas respecto de un razonamiento más lento y deliberado.

Estudios neuroconductuales llevados a cabo en animales y humanos, identifican los circuitos de la corteza orbitofrontal (OFC por sus siglas en inglés) y sus conexiones recíprocas con núcleos amigdalinos de importancia para definir el estilo afec- tivo de la personalidad, por ejemplo, decisiones socioafectivas y selección de respuestas adaptativas (18). El estudio de la actividad de la amígdala resulta fundamental para compren- der ciertos síntomas en el TLP y su posible correlato con los trastornos afectivos, ya que los circuitos amigdalinos y sus conexiones aferentes/eferentes procesan la siguiente informa- ción: 1) estimación de la valencia negativa de los estímulos;

2) establecimiento del miedo condicionado, 3) control del es- tímulo ambiental que tiene valor de supervivencia y 4) modu- lación de memorias declarativas y emocionales (19).

En pacientes TLP, los estudios, hallaron hiperactividad de la amígdala que podría correlacionarse con excesiva sensibili- zación a estímulos aversivos de naturaleza emocional o fallas en la habituación normal (es decir el paciente TLP “no volve- ría rápidamente a la calma” cada vez que se enfrenta a una situación emocionalmente cargada). El estado de hipervigilan- cia emocional de ciertos TLP puede encontrarse relacionado con la actividad del giro fusiforme y las proyecciones amigda- linas hacia esa área encargada del procesamiento visual de reconocimiento de la expresión facial (20, 21).

La disfunción observada en TLP en circuitos de la CCA con función inhibitoria sobre la amígdala, se encuentra relacio- nada con la dificultad para modular los estados de ansiedad y otros afectos intensos. Las lesiones de la OFC han sido co- rrelacionadas con disfunción emocional y dificultad para in- terpretar la expresión emocional en los otros (un tema crucial para comprender las dificultades en la empatía que presentan ciertos pacientes TLP). En individuos TLP, se ha observado disminución del volumen de sustancia gris en la OFC, con la consiguiente menor actividad neuronal (22, 23, 24).

La desregulación top-down de los estados emocionales, también pueden contribuir a la inestabilidad emocional, la falta de regulación descendente desde la CCA dorsal, la cor- teza orbitofrontal y la corteza prefrontal dorsal lateral, junto con el hipocampo, no logran inhibir el exceso de actividad en la amígdala favoreciendo un estado de ansiedad, temor y dificultad en el control cognitivo del estado emocional (25).

Sistemas biológicos desregulados en la inestabilidad afectiva Los mecanismos homeostáticos juegan un rol importante en el mantenimiento de parámetros estables, entre ellos los estados emocionales, de acuerdo a Koenigsberg (11), estos mecanismos, operan mediante procesos de retroalimentación, si estos procesos, generan una respuesta menor que la ópti- ma, el sistema opera en su límites extremos, retorna lenta- mente a su actividad basal y muestra una baja relación señal/ ruido, es decir el sistema perturbado no transmite información y se ve alterado por el ruido al igual que un micrófono que produce demasiado ruido y no puede transmitir información útil, en sistemas biológicos me refiero a información afectiva y cognitiva.

Si el sistema procesa estímulos afectivos de valencia nega- tiva y pensamientos redundantes relacionados con emociones negativas, al operar en forma autónoma es compatible con el tipo de inestabilidad no reactiva al ambiente más frecuente en los trastornos afectivos. Por el contrario, si el sistema in- crementa su actividad se “sobrecarga” respecto del punto de inicio y muestra mayor respuesta a los inputs, esta situación de funcionamiento menos autónoma, de mayor respuesta a estímulos del entorno puede caracterizar la inestabilidad emo- cional de los pacientes TLP (26).

Los eventos traumáticos infantiles que llevan a la inesta- bilidad afectiva también pueden considerase una ‘’carga alostática”. Alostasis es el término que refiere a la regulación dinámica de la homeostasis, manteniendo a esta mediante el cambio. El estado de sobrecarga alostática implica una activi- dad alterada y prolongada de los mediadores químicos prima- rios. Los glucocorticoides integran la fisiología y las conductas asociadas en respuesta a cambios en el ambiente y desafíos como las interacciones sociales, las enfermedades, la presen- cia de predadores y los cambios ambientales, un ejemplo es la desregulación de la secreción de cortisol en la DM (27, 28). En el TLP las severas dificultades en las relaciones interpersonales y la historia de experiencias adversas tempranas pueden verse claramente como un ejemplo de carga alostática. Existe una sobrecarga alostática tipo II que ocurre si no se exceden las demandas de energía y el organismo continúa absorbiendo o almacenando más energía de la que necesita (11). Esto puede ser el resultado del consumo de alimentos relacionados con el estrés, la elección de una dieta rica en grasas o desequilibrios metabólicos (estado prediabético) que favorecen la disposición de grasas (27, 28).

A nivel neuronal la sobrecarga tipo II puede producir alteraciones en la remodelación y pérdida neuronal en el hipocampo. Los sistemas fisiológicos más comúnmente estudiados que responden al estrés son el eje HPA y el sistema nervioso autónomo, particularmente la respuesta simpática de la médula suprarrenal y los nervios simpáticos. Conductualmente y en especial en TLP, las respuestas al estrés pueden consistir en comportamientos relacionados con la salud como comer en exceso, abuso de alcohol, tabaquismo y abuso de otras sustancias. Otro tipo de reacción a una situación potencialmente estresante es un mayor estado de vigilancia, potenciado por la ansiedad, particularmente cuando la amenaza está mal definida o es imaginada y cuando no hay una respuesta alternativa de comportamiento que le ponga fin.

El TLP emergente de estados emocionales desregulados

Ciertos estímulos intensos de orden emocional, conducen al paciente TLP a un exceso de rumiación que es la tendencia re- petitiva a pensar acerca de las causas, factores situacionales y consecuencias de la propia experiencia emocional negativa, se genera un feedback positivo por el cual la rumiación con- duce a mayor inestabilidad conductual y emocional, se facilita un foco de intensidad emocional a estímulos emocionalmente intensos que es descargada mediante conductas impulsivas, como si fuesen una “cascada” de estados emocionales (29- 31). La rumiación es un proceso que puede observarse en la DM, pero no siempre conduce a “cascada” emocional y des- carga mediante conductas impulsivas.

En el TLP, se magnifican las experiencias emocionales ne- gativas que al ser intolerables se descargan mediante abuso de sustancias, actos de automutilación, ciclos de atracones y vómitos posteriores, conductas sexuales promiscuas y/o no seguras, agresiones físicas y juego patológico entre otras ma- nifestaciones severas.

Eventos sin importancia aparente como una crítica proveniente de la pareja, familia o situación laboral, resultan magnificados, generan rumiación constante acerca de esta- dos emocionales displacenteros relacionados con aquellas situaciones. La hipersensibilidad, el sentimiento de rechazo y exclusión, son emociones centrales del TLP y varios tratamientos actuales de psicoterapia, se encuentran enfocados en identificarlos y poder gestionarlos. Los estudios de imágenes funcionales encuentran correlación entre la mayor actividad de la amígdala y la corteza orbitofrontal. El incremento de la experiencia de dolor (por ejemplo, automutilación) podría llevar a disminuir la actividad de la amígdala, conduciendo a un alivio temporario pero mediante una conducta poco adaptativa y riesgosa (32-34).

Para que estas conductas emerjan resulta necesaria la com- binación de otros factores presentes en el TLP: 1) baja tole- rancia al estrés emocional (reducción de la resiliencia) que refiere la capacidad de cada individuo para tolerar el displacer emocional o físico sosteniendo la actividad dirigida a objetivos a pesar de dicha situación (29) y 2) una baja capacidad de tolerancia de base temperamental y neurobiológica.

Resulta necesario aclarar por su importancia el concepto de emergencia: se refiere a fenómenos de los sistemas complejos que se generan por la interacción en redes de sus componen- tes (35).

En el modelo TLP de estrés/diátesis la base genética junto con las alteraciones neurobiológicas analizadas, establecerían un primer nivel, el cual interactúa con experiencias tempra- nas adversas: ambiente familiar descalificador, abuso sexual, abandonos, entre otras experiencias dolorosas (36,37).

Durante la adolescencia la integración de la personalidad se encuentra en proceso de cambio, esto conduce en adolescen- tes TLP a la gran dificultad para confiar en las experiencias interpersonales y que estas resulten caóticas, el TLP presenta hiperreactividad emocional, cascada emocional que emerge mediante conductas típicas de descontrol conductual en un intento de descargar la tensión emocional, estrategia que re- sultan poco exitosas, este ciclo de tipo feedback se repite constantemente, contribuyendo a la formación de rasgos típi- cos del TLP (29).

Emparentada con la inestabilidad afectiva en el TLP tene- mos la disforia: comprende un conjunto de estados emociona- les que fácilmente si no son observados con cuidado pueden conducir al diagnóstico errado de espectro bipolar.

Desde un punto de vista clínico, la disforia abarca tres com- ponentes: emocionales, que comprenden la ira y la irritabili- dad; cognitivos que incluye la tendencia a culpabilizar a los demás y la suspicacia como rasgo paranoide (o delirante) y los rasgos conductuales que abarcan la agitación y la agresividad explosiva (38). No sería extraño que frente a una observación algo superficial estos rasgos se confundan con síntomas del espectro bipolar sin euforia.

La nosología y fenomenología pueden favorecer el diagnóstico diferencial

La enfermedad bipolar (BP) especialmente tipo I, tiene componentes genéticos con un índice de heredabilidad de los más altos dentro de las enfermedades psiquiátricas cercano al 80 %, más elevado que el TLP que puede tener una tasa de heredabilidad cercana al 60 %, los pacientes TLP suelen presentarse frecuentemente mediante conductas parasuicidas y de automutilación, las cuales pueden ser menos frecuentes en pacientes con BP (39).

El diagnóstico diferencial no suele ser difícil respecto de la BP. Durante un episodio maníaco se debe evaluar el comienzo y duración del episodio de cuatro días como mínimo de acuer- do con el DSM-IV (40), durante el mismo se presenta un es- tado de euforia, alegría sin justificación aparente, aumento de la actividad sin un propósito claro, conducta desorganizada, menor necesidad de dormir, conductas arriesgadas e impul- sivas: promiscuidad sexual y gastos desmedidos entre otras. Estados emocionales negativos de irritabilidad y agresión. Se observa incremento de la autoestima, que puede llegar a con- figurar un delirio megalómano (pérdida de la prueba de reali- dad) al igual que la presencia de alucinaciones congruentes o incongruentes con el humor. El pensamiento puede desorga- nizarse por la presencia de fuga de ideas.

Otro elemento importante de diferenciación es la buena res- puesta por lo general en el desorden BP a los estabilizadores del humor incluyendo en este grupo a los antipsicóticos atí- picos como la quetiapina, la olanzapina y los más recientes, la lurasidona, la azenapina y la cariprisina, en cambio la res- puesta del TLP a los estabilizadores del humor es más bien modesta, al igual que lo que ocurre con la administración de antidepresivos durante un episodio depresivo mayor (MD) + TLP (39).

Sin embargo, el estudio epidemiológico más amplio hasta el momento encontró que la prevalencia de TLP en BP tipo I resulto 29 % y de 24 % en la BP tipo II. Otro hallazgo impor- tante, fue que en situaciones de ocurrencia conjunta de BP/ TLP, el inicio de los episodios afectivos fue a edad más tem- prana y mayor número de episodios hipomaníacos respecto a BD sin TLP. Este importante estudio confirma también la alta asociación entre experiencias adversas tempranas en el grupo TLP+BD respecto de BD sin TLP (41). El empleo de ciertos algoritmos para el diagnóstico pueden resultar de utilidad, em- pelando uno de estos instrumentos (PID 5), (42) encuentran que los rasgos afectivos resultan útiles para el diagnóstico diferencial: el TLP se caracteriza por rasgos de inestabilidad afectiva si a este algoritmo le agregamos los criterios del DSM- IV (40), podemos tener una visión fenomenológica al menos más completa de la ansiedad relacionada con el abandono por parte de otros significativos; predominio de emociones negativas; ansiedad de separación; hostilidad, impulsividad e ira inapropiada, episodios disociativos desencadenados por estrés, episodios psicóticos transitorios, una representación extrema “blanco” o “negro” de las cosas y las personas, esfuerzos importantes para evitar el abandono de los otros significativos, problemas de identidad marcados e importantes que se observan clínicamente como una autoimagen inestable o sentido del sí mismo, son frecuentes las conductas autoagresivas o los intentos de suicidio.

Estas manifestaciones no suelen ser frecuentes en los cuadros clínicos incluidos dentro del espectro bipolar como se señaló en la parte 1 de esta serie de dos artículos. No obstante, puede ocurrir comorbilidad entre BP tipo I y tipo II junto con TLP, los estudios de Gunderson et al., (43) señalan que aproximadamente 12 % de los TLP padecen al mismo tiempo BP tipo I y 7 % tipo II, entre ambas suman aproximadamente 23%, la importancia clínica de conocer estos datos se relaciona con la respuesta al tratamiento, los desórdenes afectivos del eje I, tienden a responder pobremente al tratamiento cuando existe patología del eje II (44).

En síntesis, teniendo en cuenta el curso del TLP y de los trastornos afectivos, se puede concluir que el BP tipo I es independiente del TLP, pueden coocurrir, pero mantienen características clínicas, etiológicas y biológicas propias, el desorden BP tipo II puede encontrarse más relacionado con el TLP, especialmente aquellos bipolares tipo II con predis- posiciones de la personalidad y el temperamento cercanas al constructo de ciclotimia y personalidad hipomaníaca (8-10).

La inestabilidad afectiva como endofenotipo en TLP

La inestabilidad afectiva en el TLP se relaciona con proce- sos en la transmisión bottom-up y top-down. La primera se relaciona con estímulos perceptuales del mundo exterior que generan saliencia, es decir aquello que se considera relevante de la información externa. Mientras que los segundos, tienen que ver con estrategias de logro de objetivos y toma de deci- siones estratégicas (32).

Los procesos bottom-up involucran la amígdala, el hipo- campo, la ínsula y la corteza cingular rostral y los top-down están relacionados con la actividad de la CPF.

Un hallazgo frecuente en pacientes TLP agudos no medi- cados es la hiperactividad de la amígdala izquierda, evaluada mediante imagenología (32), este hallazgo se relaciona con intensa desregulación emocional en respuesta a estímulos ne- gativos que provienen del entorno.

Los estudios electrofisiológicos, muestran que los procesos perceptuales negativos que inducen inestabilidad emocional reflejan procesos agudos antes que rasgos de carácter. Por otra parte, la hiperactividad de la amígdala, refleja:

• Procesos poco adaptativos desde el punto de vista cognitivo que tienen un rol en la evaluación y prioridad sobre un entorno negativo.
• Las emociones intensas y desreguladas se relacionan con hiperactividad de la amígdala (32), en el TLP se presentan dificultades en los procesos de reevaluación (reappraisal) es decir reconocer los patrones negativos de los propios pensamientos y cambiar esos patrones para que sean más adaptativos.

Otras alteraciones halladas en pacientes TLP encuentran mayor densidad de sustancia gris en el hipotálamo, el eje HPA desregulado y reducción de la sustancia gris en el hipocampo, estas anomalías pueden relacionarse con experiencias adver- sas tempranas especialmente en mujeres con TLP.

El trauma temprano en TLP puede generar una reducción del volumen de la amígdala y el hipocampo, en particular cuando existe comorbilidad con estrés postraumático. Esta reducción del volumen se observa también en pacientes con varios años de enfermedad lo que indicaría una patología pro- gresiva pero reversible (32, 45).

A nivel cortical se encuentra comprometida la estructura/ función de la PFC, se observa disminución de la sustancia gris, disminución del grosor cortical y anormalidades estructu- rales en tractos de sustancia blanca. Existiría una desconexión PFC-límbica que explicaría la dificultad para regular las emo- ciones, esta desconexión de acuerdo a ciertas investigaciones podría revertirse mediante la psicoterapia (32) lo que sugie- re que el mecanismo puede ser reversible. Resulta posible que ciertas formas de psicoterapia (DBT), permitan regular estructuras límbicas hiperactivas y la psicoterapia dinámica por medio del fortalecimiento de la conexión con estructuras de la CPF. Es decir, se lograría mayor acople entre la CPF, la región parietal inferior y las regiones límbicas lo que redunda en una disminución de la inestabilidad afectiva.

Las emociones intensas y variables se relacionan como fue dicho con hiperactividad de la amígdala, en los pacientes TLP dificultades en los mecanismos de reevaluación, reconocen los patrones negativos de los propios pensamientos y la nece- sidad de cambiarlos para que sean más adaptativos.

Los pacientes TLP tiene por lo general disminución de la actividad de la corteza orbitofrontal, ventrolateral y la CCA, cuando se los evalúa en estrategias de regulación emocional, algunos pacientes muestran aumento de la actividad de la PFC (32), lo que demuestra un intento de regulación afectiva.

Conclusiones

• Existe un sobrediagnóstico de enfermedad bipolar (que se ha extendido en sus criterios de diagnóstico) no justificado por la investigación empírica.

• Los pacientes TLP resultan difíciles de tratar y requieren un esfuerzo del clínico en habilidades de psicoterapia y com- binación farmacológica.

• La comorbilidad es mayor para TLP más depresión (50-70%), respecto de TLP y enfermedad bipolar. De acuerdo con Guderson, la comorbilidad con enfermedad bipolar tipo I es del 12 % y con la tipo II del 7 %.
• La frecuencia de experiencias adversas tempranas sería mayor en TLP respecto de la enfermedad bipolar, de allí la importancia de la anamnesis.

• No debe confundirse la inestabilidad afectiva o desregulación emocional con episodios de ciclotimia o distimia suba- fectiva considerando a los pacientes TLP como pertenecientes al espectro bipolar.

• La inestabilidad afectiva en el TLP no es prolongada y por lo general se desencadena frente a dificultades en las relaciones interpersonales, la inestabilidad en la enfermedad bipolar resulta más autónoma y de mayor duración (excepto en cicladores rápidos).

• La neurohormona oxcitocina ha sido recientemente relacionada con la inestabilidad afectiva, actuaría sobre los nú- cleos de la amígdala reduciendo la hiperactividad de estos.

• La actividad de los núcleos de la amígdala, resultan fundamentales en la regulación emocional, establecen la valen- cia de los estímulos emocionales, se relaciona con el miedo condicionado y modula cierto tipo de memorias. Los hallazgos imagenológicos en TLP no medicados muestran hiperactividad de la amígdala. Los pacientes TLP muestran hiperactividad de la amígdala frente a las expresiones faciales neutras y agresivas.

• Los sistemas que regulan la homeostasis resultan importante para la estabilidad emocional, tratando de mantener un estado dinámico constante, el sistema debe transmitir información y evitar las señales de ruido excesivas.

• En el TLP las experiencias adversas tempranas generan una carga de estrés llamada sobrecarga alostática que puede prolongarse por varios años, hasta la vida adulta.

• En el TLP se produce una cascada emocional que tiene que ser descargada de alguna manera, generalmente mediante actos impulsivos.

• Se observa en un grupo de pacientes TLP no medicados hiperactividad de la amígdala izquierda, esta hiperactividad se relaciona con desregulación emocional.

• Los pacientes TLP tienen dificultades en la valoración y re- evaluación de los patrones negativos de los pensamientos. Este proceso no se encuentra descripto en la enfermedad bipolar.

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