Alicia Kabanchik

 Resumen

La polifarmacia, entendida como el uso concomitante de cinco o más medicamentos, es un fenómeno en aumento entre los adultos mayores y representa un desafío central para la atención geriátrica. Se asocia con reacciones adversas, interacciones medicamentosas, deterioro funcional e incluso mortalidad. Esta revisión narrativa examina los cambios farmacológicos vinculados al envejecimiento, la prevalencia tanto a nivel internacional como en Argentina, las interacciones entre fármacos y alimentos, los factores que afectan la adherencia terapéutica y ofrece recomendaciones prácticas para una prescripción integral y segura. Un enfoque interdisciplinario centrado en la persona resulta esencial para optimizar los tratamientos y preservar la calidad de vida en esta población.

Palabras clave

polifarmacia; adultos mayores; prescripción; adherencia terapéutica; farmacología geriátrica.

Introducción

El envejecimiento poblacional representa uno de los mayores desafíos demográficos y sanitarios del siglo XXI. Se estima que para el año 2050 más de 2.000 millones de personas en el mundo tendrán 60 años o más, lo que generará una creciente demanda de atención médica, especialmente en el manejo de enfermedades crónicas y complejas (1). En este contexto, la polifarmacia —comúnmente definida como el uso simultáneo de cinco o más medicamentos— se ha convertido en un fenómeno clínico de alta prevalencia y relevancia, asociado a múltiples riesgos y desenlaces adversos en salud.

En las personas mayores, el uso de múltiples fármacos no constituye necesariamente un problema en sí mismo. En muchos casos, responde a necesidades terapéuticas legítimas derivadas de diagnósticos múltiples o tratamientos crónicos consolidados. Sin embargo, la falta de una evaluación periódica integral, la atención médica fragmentada y la ausencia de una estrategia coordinada de prescripción pueden transformar a la polifarmacia en una fuente significativa de daño evitable (2,3).

Diversos estudios han documentado una asociación entre la polifarmacia y un mayor riesgo de efectos adversos, caídas, deterioro cognitivo, hospitalizaciones y mortalidad (4,5). Estos riesgos se ven potenciados por los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos propios del envejecimiento, las interacciones medicamentosas y fármaco-alimento, así como por factores sociales y funcionales que influyen negativamente en la adherencia terapéutica (6–9).

El objetivo de este artículo es presentar una revisión narrativa actualizada sobre la polifarmacia en adultos mayores, abordando su prevalencia, implicaciones clínicas, riesgos más relevantes y estrategias para optimizar la prescripción dentro de un modelo de atención centrado en la persona. Asimismo, se analizan herramientas de evaluación y se proponen recomendaciones prácticas para mejorar la seguridad y efectividad de los tratamientos en esta población vulnerable.

Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos en la vejez

El envejecimiento, incluso en ausencia de enfermedades, conlleva adaptaciones fisiológicas que modifican tanto la farmacocinética —absorción, distribución, metabolismo y excreción de los fármacos— como la farmacodinamia, es decir, la respuesta del organismo a estos agentes. Estos cambios afectan la eficacia, seguridad y tolerabilidad de los tratamientos, y explican la mayor susceptibilidad de los adultos mayores a los efectos adversos asociados a la polifarmacia.
 

Cambios farmacocinéticos

Absorción: Generalmente, la absorción oral no presenta alteraciones clínicamente significativas en el envejecimiento fisiológico. Aunque pueden observarse hipoclorhidria, menor motilidad intestinal o retraso en el vaciamiento gástrico, estos factores afectan sobre todo la velocidad de absorción, sin comprometer su extensión total (10,11). En cambio, la absorción transdérmica o intramuscular puede ser más variable entre individuos.

Distribución: El envejecimiento se asocia con aumento del tejido adiposo y reducción de la masa magra y el contenido de agua corporal, lo que altera el volumen de distribución. Los fármacos lipofílicos, como el diazepam, tienden a acumularse, mientras que los hidrosolubles, como los aminoglucósidos, alcanzan concentraciones plasmáticas más altas (3).

Metabolismo: Se observa una reducción del flujo sanguíneo hepático de hasta un 40 % y una disminución en la actividad de enzimas de fase I entre un 30 % y 40 %, lo cual compromete la depuración de muchos fármacos lipofílicos. Las reacciones de fase II suelen mantenerse, aunque con variabilidad interindividual, influida por factores epigenéticos (10,12,13).

Excreción renal: Es el cambio más significativo. Desde los 40 años, la tasa de filtración glomerular (TFG) disminuye en promedio 1 mL/min/1,73 m² por año, alcanzando una pérdida de hasta el 50 % a los 80 años (14,15). Debido a la disminución de la masa muscular, la creatinina sérica puede subestimar la disfunción renal; se recomienda usar fórmulas como CKD-EPI o Cockcroft-Gault para estimar la TFG (16). Fármacos como digoxina, aminoglucósidos, litio o metformina requieren seguimiento riguroso para evitar toxicidad (17).

Cambios farmacodinámicos

Los adultos mayores presentan una respuesta farmacológica alterada debido a cambios en la densidad y afinidad de los receptores, en la transducción de señales intracelulares y en la eficiencia de los mecanismos homeostáticos. Entre las consecuencias más relevantes:

Mayor sensibilidad a psicofármacos (sedantes, hipnóticos, antipsicóticos), lo que aumenta el riesgo de confusión, caídas y delirium.

Mayor riesgo de hipotensión ortostática con antihipertensivos, debido a una respuesta barorrefleja reducida.

Mayor susceptibilidad a efectos adversos de anticoagulantes, hipoglucemiantes y fármacos anticolinérgicos.

Frente a esta sensibilidad aumentada, se recomienda aplicar el principio geriátrico “start low, go slow”: comenzar con dosis bajas y aumentarlas gradualmente, con seguimiento clínico cercano. También deben considerarse condiciones como la hipoclorhidria, que afecta la biodisponibilidad de ciertos medicamentos (18).

Hipoclorhidria en la vejez: causas y relevancia clínica
 

La hipoclorhidria —disminución en la secreción de ácido gástrico— es frecuente en adultos mayores. Puede deberse a:

Atrofia gástrica: el envejecimiento normal puede reducir la actividad de las células parietales (18).

Gastritis atrófica crónica autoinmune: disminuye la vitamina B12 y la secreción ácida.

Infección por H. pylori: altera la mucosa y reduce la secreción de ácido.

Uso prolongado de IBP o antagonistas H2: puede inducir hipoclorhidria funcional.

Malnutrición y déficit proteico: afectan la capacidad secretora gástrica.

Consecuencias clínicas

Disminuye la absorción de hierro, calcio, magnesio y vitamina B12.

Reduce la biodisponibilidad de fármacos que requieren medio ácido (como ketoconazol o hierro).

Favorece el sobrecrecimiento bacteriano intestinal.

Sensibilidad farmacodinámica aumentada y ajustes posológicos

La sensibilidad amplificada en adultos mayores se evidencia especialmente con psicotrópicos, opioides y antihipertensivos. Estudios han reportado mayor riesgo de sedación, caídas, depresión respiratoria y efectos extrapiramidales con dosis que serían bien toleradas por adultos jóvenes (11,19–22). Por ello, se proponen enfoques individualizados con herramientas avanzadas, como modelos PBPK/PD e inteligencia artificial, para predecir mejor la variabilidad en la respuesta farmacológica (23,13).

Recomendaciones clínicas: “Start low, go slow”
 

Esta máxima geriátrica está respaldada por evidencia (24) y sugiere:

Iniciar con dosis menores a las estándar.

Espaciar las tomas para evitar acumulación, especialmente en psicofármacos y fármacos anticolinérgicos (25).

�� Ajustes posológicos recomendados

Diazepam: iniciar con 2 mg/día en mayores de 75 años (25).

Lorazepam: iniciar con 0,25–0,5 mg/día (27).

Haloperidol: iniciar con 0,25–0,5 mg/día; controlar efectos extrapiramidales y QT (21).

Quetiapina: iniciar con 12,5–25 mg cada 12 h (11).

Risperidona: iniciar con 0,25–0,5 mg/día; evitar dosis >1 mg/día en demencia (20).

Sertralina: comenzar con 25–50 mg/día (24).

Amitriptilina: evitar; si se indica, no superar 10–25 mg nocturnos (27).

Litio: iniciar con 150–300 mg/día; ajustar por función renal (28)

Determinantes clínicos y sociales asociados a la polifarmacia en adultos mayores

La polifarmacia no puede interpretarse exclusivamente desde una perspectiva biomédica. Su aparición y persistencia obedecen a una compleja interacción entre factores clínicos, sociodemográficos, económicos y estructurales del sistema de salud. Identificar estos determinantes es fundamental para reconocer grupos vulnerables, implementar estrategias preventivas efectivas y diseñar políticas públicas que favorezcan una prescripción más segura y equitativa.

Determinantes clínicos

Multimorbilidad: Es el principal factor asociado a la polifarmacia. La coexistencia de dos o más enfermedades crónicas demanda múltiples intervenciones farmacológicas, lo que incrementa el número total de medicamentos indicados (29).

Consultas múltiples y atención fragmentada: La intervención de varios especialistas sin una adecuada coordinación puede derivar en esquemas terapéuticos redundantes, contradictorios o innecesarios, elevando el riesgo de interacciones medicamentosas y duplicaciones (30).

Vulnerabilidad clínica y funcional: Las personas mayores con fragilidad física o deterioro funcional presentan un mayor riesgo de prescripción inadecuada y menor capacidad para adherir correctamente al tratamiento, lo cual intensifica los efectos negativos de la polifarmacia (31).

Determinantes sociales

Bajo nivel educativo y desempleo: Diversas investigaciones han demostrado que estas condiciones, particularmente en poblaciones migrantes, se asocian con una mayor prevalencia de polifarmacia. Esto puede deberse a una menor alfabetización en salud y a una mayor dependencia de tratamientos sintomáticos (32).

Aislamiento social y soledad: Un estudio longitudinal en Suecia reveló que los adultos mayores con polifarmacia presentaban un 25 % más de riesgo de experimentar sentimientos de soledad y un 18 % más de probabilidad de aislamiento social en comparación con aquellos que consumían menos medicamentos (33).

Acceso desigual al sistema de salud: En contextos con limitaciones estructurales —como ausencia de controles periódicos o cobertura médica insuficiente— es habitual la sobreutilización de medicamentos para síntomas, en detrimento de un enfoque preventivo e integral. Este fenómeno es más frecuente en países con altos niveles de inequidad sanitaria (34).

La polifarmacia en adultos mayores debe abordarse como un fenómeno multidimensional, en el que confluyen determinantes clínicos, sociales, económicos y estructurales. Su prevención y manejo requieren una perspectiva integral y estrategias interdisciplinarias que combinen la evaluación médica, el acompañamiento social y el fortalecimiento de la alfabetización en salud.

Riesgos asociados a la polifarmacia en adultos mayores

Además de su alta prevalencia, la polifarmacia se relaciona de manera consistente con múltiples desenlaces adversos en la salud de las personas mayores. Debido a su menor reserva fisiológica y mayor sensibilidad farmacológica, estos riesgos adquieren particular relevancia clínica en esta población.

Principales riesgos clínicos

Reacciones adversas a medicamentos (RAM): A mayor número de medicamentos, mayor riesgo de RAM, especialmente cuando se incluyen psicofármacos, anticoagulantes o agentes cardiovasculares (5,30).

Interacciones medicamentosas: El uso simultáneo de múltiples principios activos incrementa exponencialmente el riesgo de interacciones clínicamente significativas. En pacientes que consumen diez o más fármacos, la probabilidad de una interacción relevante supera el 80 % (35).

Caídas y fracturas: Existe una fuerte asociación entre polifarmacia y riesgo de caídas, en particular con el uso de benzodiacepinas, antipsicóticos, antidepresivos o antihipertensivos (3).

Deterioro cognitivo y delirium: El uso acumulado de psicofármacos y fármacos con acción anticolinérgica se ha vinculado al deterioro cognitivo, aparición de delirium y mayor riesgo de demencia. Se recomienda cuantificar la carga anticolinérgica como marcador de riesgo cognitivo (36).

Fragilidad y deterioro funcional: La polifarmacia contribuye a la pérdida de autonomía, la disminución de la movilidad y el aumento de hospitalizaciones y de institucionalización precoz (37).

Síndrome de riesgo cognitivo-motor (MCR): Estudios longitudinales reportan un incremento del 53,8 % en la incidencia de este síndrome entre personas con polifarmacia, lo cual lo posiciona como un indicador temprano de deterioro neurológico (38).

Mortalidad y uso de servicios de salud: La polifarmacia se asocia con mayor mortalidad, tasas de reingreso hospitalario y costos sanitarios, debido a errores en la administración, complicaciones prevenibles y eventos adversos (39).

La polifarmacia representa un factor de riesgo significativo en adultos mayores, comprometiendo la calidad de vida, la funcionalidad y la supervivencia. Su identificación y abordaje deben ser prioridades en todo modelo de atención geriátrica.

 Interacciones medicamentosas en adultos mayores

El uso de múltiples fármacos simultáneamente aumenta significativamente el riesgo de interacciones farmacológicas, que pueden derivar en consecuencias clínicas graves. En personas mayores que toman diez o más medicamentos, la probabilidad de interacción significativa supera el 75–80 %, tanto en poblaciones con enfermedades crónicas como oncológicas (35,40).

Se estima que por cada nuevo fármaco añadido, el riesgo de interacción aumenta entre un 7 % y un 10 % (5). Las combinaciones más riesgosas suelen incluir:

Psicofármacos: benzodiacepinas, antipsicóticos, antidepresivos.

Anticoagulantes y antiagregantes.

Fármacos que prolongan el intervalo QT.

Medicamentos con efecto anticolinérgico.

La revisión periódica y estructurada del tratamiento es esencial para minimizar estos riesgos, especialmente mediante el uso de herramientas clínicas especializadas.

Herramientas clínicas para evaluar interacciones y adecuación terapéutica

Debido a la complejidad de la polifarmacia y la variabilidad interindividual en adultos mayores, se han desarrollado herramientas clínicas que facilitan una prescripción racional y segura.

Lexicomp® y Micromedex®: Bases de datos clínicas que permiten detectar interacciones medicamentosas en tiempo real, clasificadas por severidad y evidencia. Lexicomp® ofrece alertas específicas para adultos mayores; Micromedex® incluye guías para ajustes según función renal o hepática y toxicidad frecuente. Su integración a sistemas de historia clínica electrónica ha demostrado reducir eventos adversos prevenibles (41).

Criterios STOPP/START: Herramientas validadas en Europa para identificar medicamentos potencialmente inapropiados (STOPP) y tratamientos omitidos necesarios (START). Su aplicación ha demostrado reducir polifarmacia inadecuada, eventos adversos y hospitalizaciones evitables (42).

IFAsPIAM: Adaptación argentina de STOPP/START que incorpora patrones locales de prescripción y características del mercado farmacéutico nacional.

Interacciones fármaco-alimento y efectos nutricionales en adultos mayores

En el contexto de la polifarmacia, las interacciones entre fármacos y alimentos representan un riesgo clínico frecuente pero frecuentemente subestimado. Estas interacciones pueden modificar la absorción, metabolismo o eliminación tanto de medicamentos como de nutrientes, generando efectos adversos significativos, especialmente en personas mayores.

Interacciones fármaco-alimento

Los cambios fisiológicos propios del envejecimiento —como la hipoclorhidria, el enlentecimiento del vaciamiento gástrico o la menor motilidad intestinal—, junto con hábitos alimentarios variables y una alfabetización en salud limitada, aumentan la probabilidad de interacciones relevantes. Algunos ejemplos clínicos incluyen:

Warfarina y vitamina K: Alimentos ricos en vitamina K (espinaca, brócoli, acelga) pueden antagonizar el efecto anticoagulante, reduciendo el INR y aumentando el riesgo de eventos trombóticos. Cambios bruscos en la ingesta afectan negativamente el control (5).

Levodopa y proteínas: Las proteínas compiten por los transportadores intestinales con la levodopa, reduciendo su absorción y eficacia en el tratamiento del Parkinson.

Pomelo (toronja): Inhibe la enzima CYP3A4, elevando los niveles plasmáticos de fármacos como estatinas, benzodiacepinas o calcioantagonistas, y aumentando el riesgo de toxicidad.

Lácteos y calcio: Interfieren con la absorción de ciprofloxacina, tetraciclinas y levotiroxina, disminuyendo su eficacia terapéutica.

Es fundamental incluir la evaluación de hábitos alimentarios en adultos mayores con polifarmacia. El enfoque interdisciplinario y la educación alimentaria permiten minimizar riesgos y optimizar la eficacia terapéutica.

Ejemplo clínico: interacción entre levotiroxina y omeprazol

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol, reducen la acidez gástrica necesaria para la adecuada absorción de levotiroxina. Esta interacción puede llevar a hipotiroidismo clínico o subclínico, con síntomas como fatiga, enlentecimiento cognitivo y deterioro funcional.

Estudios observacionales muestran que quienes usan IBP crónicamente requieren dosis más elevadas de levotiroxina para mantener una TSH normal.

Recomendaciones prácticas:

Evaluar TSH 6–8 semanas después de iniciar omeprazol en pacientes que ya reciben levotiroxina.

Administrar levotiroxina por la mañana en ayunas y omeprazol en otra franja horaria.

Reevaluar periódicamente la indicación del IBP.

Esta interacción, frecuente pero poco reconocida, debe ser monitoreada clínicamente para evitar descompensaciones hormonales innecesarias.

 Efectos de los fármacos sobre nutrientes

Además de cómo los alimentos afectan a los medicamentos, muchos fármacos alteran directamente la absorción o metabolismo de nutrientes esenciales. Esto es particularmente importante en adultos mayores, quienes presentan mayor vulnerabilidad nutricional.

Principales interacciones clínicamente relevantes:

IBP (omeprazol, pantoprazol): Disminuyen la absorción de vitamina B12, hierro, calcio y magnesio. Asociados con déficit subclínico de B12, hipomagnesemia y fracturas osteoporóticas (43,44).

Metformina: Inhibe la absorción de vitamina B12, aumentando el riesgo de anemia megaloblástica y neuropatía periférica (45,46).

Diuréticos de asa y tiazidas: Incrementan la excreción urinaria de potasio, magnesio y zinc, provocando desequilibrios electrolíticos (47,48).

Colestiramina: Reduce la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), favoreciendo osteomalacia, trastornos visuales y alteraciones de la coagulación.

Antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina): Aceleran el metabolismo hepático de vitamina D y folatos, con riesgo de osteoporosis y anemia (44).

Corticoides sistémicos: Disminuyen la absorción de calcio y vitamina D, y aumentan la pérdida de potasio, contribuyendo a osteopenia, debilidad muscular e hiperglucemia.

Recomendaciones clínicas:

Incluir la evaluación nutricional en el seguimiento sistemático de adultos mayores con polifarmacia.

Solicitar análisis bioquímicos específicos ante síntomas compatibles o tratamientos prolongados.

Considerar suplementación preventiva o terapéutica según el caso.

Reevaluar periódicamente la necesidad de mantener tratamientos con impacto nutricional, especialmente en pacientes frágiles o institucionalizados (49,50).

Coordinación terapéutica y adherencia en adultos mayores con polifarmacia

Uno de los principales desafíos en la atención de adultos mayores con polifarmacia es la fragmentación del cuidado farmacológico. En muchos casos, múltiples prescriptores intervienen de manera independiente, sin que exista una figura que supervise integralmente el tratamiento. Este modelo, aún común en la práctica clínica, incrementa el riesgo de errores de medicación, interacciones no detectadas y tratamientos innecesarios, comprometiendo directamente la seguridad del paciente.

Ausencia de una figura central de coordinación

En la mayoría de los sistemas de salud no se ha establecido formalmente un profesional responsable de revisar y coordinar regularmente la medicación, especialmente en contextos ambulatorios o domiciliarios. Como consecuencia, los adultos mayores suelen acumular fármacos indicados por distintos especialistas, sin una evaluación integral ni seguimiento estructurado.

Estudios realizados en instituciones geriátricas han demostrado que la incorporación de un farmacéutico clínico o de un geriatra como figura de coordinación mejora la calidad de la prescripción, reduce el uso de medicamentos potencialmente inapropiados y disminuye los eventos adversos prevenibles (51). Este rol resulta particularmente relevante en personas con deterioro cognitivo o sin una red de apoyo familiar sólida

Más allá de la toma correcta: repensar la adherencia

La adherencia terapéutica no debe entenderse únicamente como el cumplimiento de la toma de medicación según prescripción. Debe abordarse como un proceso relacional, influido por la comprensión del tratamiento, la confianza en el equipo de salud, la organización de las tomas y el entorno familiar o social.

Los enfoques actuales promueven un modelo colaborativo, con estrategias centradas en fortalecer la adherencia en adultos mayores:

Educación individualizada sobre el propósito, efectos esperados y duración de cada fármaco.

Uso de herramientas prácticas, como recordatorios visuales, tarjetas personalizadas o dispositivos que simplifiquen la administración (52).

Revisión conjunta de la medicación con el paciente y/o sus cuidadores, abordando percepciones, temores y barreras prácticas al cumplimiento (53).

Mejorar la adherencia en adultos mayores implica ir más allá de la simple supervisión del cumplimiento terapéutico. Requiere una estrategia integral, personalizada e interdisciplinaria, que contemple tanto los aspectos clínicos como los contextuales y afectivos del paciente.

Educación terapéutica y empoderamiento del paciente

La educación del paciente adulto mayor no debe entenderse como una acción complementaria, sino como un eje central para un manejo seguro de la polifarmacia. La psicoeducación fortalece el conocimiento, reduce temores, mejora la motivación y promueve la autonomía en el cuidado.

Un estudio reciente mostró que la mayoría de los adultos mayores polimedicados presenta niveles subóptimos de adherencia, y que los profesionales de salud juegan un rol clave en ofrecer información clara, continua y adaptada a sus capacidades (54). Además, se ha comprobado que intervenciones psicoeducativas individualizadas —como las tarjetas personalizadas de medicación— incrementan significativamente la adherencia en esta población (52).

Por otro lado, Bieri et al. destacan que los significados personales y las creencias culturales sobre los medicamentos influyen profundamente en la conducta adherente (55). Esto exige que las estrategias educativas no solo aborden aspectos técnicos, sino también dimensiones emocionales y simbólicas.

Fortalecer el rol activo del paciente mediante psicoeducación estructurada —individual o grupal, presencial o remota— es clave para mejorar la adherencia, reducir riesgos y fomentar un modelo de atención verdaderamente centrado en la persona.

Conclusión

La polifarmacia en adultos mayores representa uno de los desafíos clínicos y sanitarios más complejos de la medicina contemporánea. Su creciente prevalencia, en el contexto de envejecimiento poblacional, multimorbilidad y fragmentación asistencial, la convierte en un fenómeno multidimensional que excede lo estrictamente farmacológico.

Este artículo ha examinado en profundidad las implicancias clínicas, los riesgos y los múltiples factores asociados a la polifarmacia, así como las estrategias más eficaces para su abordaje. Desde los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos propios del envejecimiento, hasta las interacciones fármaco-nutrientes y el impacto de determinantes sociales, se evidencia la necesidad de una mirada integral, interdisciplinaria y centrada en la persona.

La racionalización del tratamiento farmacológico, basada en una evaluación periódica, individualizada y orientada a la funcionalidad y calidad de vida, no solo optimiza la seguridad terapéutica, sino que también impulsa un modelo de atención más humanizado, empático y eficiente.

La incorporación de criterios explícitos de adecuación, herramientas de apoyo clínico, intervenciones psicoeducativas y una coordinación efectiva entre profesionales y niveles asistenciales son pilares fundamentales en este proceso. Empoderar al paciente mayor y a su entorno en el conocimiento y manejo de la medicación constituye, además, una responsabilidad ética ineludible del sistema de salud.

La polifarmacia no debe asumirse como una consecuencia inevitable del envejecimiento, sino afrontarse como una oportunidad para repensar la práctica médica, priorizando la seguridad, el respeto y la dignidad de las personas mayores.

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