Caso #1
“El Abordaje Prehospitalario de la Agitación Psicomotriz”
Acevedo, Liliana – Leikis, Clara – Orsini, Patricio – Yeme, Francisco
- Descripción del caso
El presente caso se trata de un auxilio solicitado por el SAME (Sistema de Atención Médica de Emergencia) para la asistencia en el domicilio de un paciente varón de 33 años, quien se encontraba encerrado con un cuadro de excitación psicomotriz y se negaba a recibir ayuda.
Al llegar al lugar con nuestra ambulancia especializada para pacientes con patología psiquiátrica, comprobamos la presencia policial. Su madre, también presente, nos informa que el paciente amenaza con un arma blanca con lastimarse o lastimar a quien se acerque. La madre refiere que el paciente tiene Certificado Único de Discapacidad (CUD) con diagnóstico de esquizofrenia desde los 14 años.
Al intentar hacer contacto verbal con el paciente, recibimos insultos, amenazas y rechazo de toda intervención médica, amenazando con suicidarse si persistimos.
Dada la imperiosa situación, se autoriza el ingreso de la fuerza pública y se encuentra al paciente amenazante con un elemento cortopunzante sin deponer su actitud. El paciente impresiona interceptado, alucinado y con defensas paranoides.
La inminencia del riesgo precipita la indicación de contención física por parte de los efectivos policiales en presencia médica, logrando su desarme y sujeción. Se lo medica con Haloperidol 5 mg (1 ampolla) y Lorazepam 4 mg (1 ampolla) por vía intramuscular (IM).
Posteriormente e inmediatamente, se lo traslada en ambulancia psiquiátrica al hospital general más cercano con acompañamiento policial. Allí se practicarán los exámenes necesarios para descartar estados tóxicos y evaluar su estado de salud física y mental.
- Descripción de la temática
El encuentro con la violencia es siempre traumático. Como médicos psiquiatras de un servicio de Emergencias Psiquiátricas que se lleva a cabo en ambulancias especializadas del SAME, ese encuentro es bastante habitual. Somos llamados a responder con pericia médica para solucionar desbordes emocionales profundos con auto y heteroagresiones, amenazas y/o riesgo de vida. Nos convocan los familiares, otros colegas no psiquiatras o las fuerzas de seguridad, esperando que como especialistas en Salud Mental demos una respuesta única, abarcativa y totalizadora a un hecho humano que desconoce todo límite, salvo el de la muerte misma.
Aprovechamos esta oportunidad para interrogarnos acerca de nuestra práctica y sus consecuencias, desde clínicas a médico-legales, en el marco de la actual Ley de Salud Mental.
- Preguntas direccionadoras
¿Es de buena práctica medicar con neuropsicofármacos a un paciente fuera del ámbito hospitalario con un cuadro como el descrito?
¿Desconocer qué tóxicos habría ingerido y sus eventuales interacciones podría empeorar el cuadro?
En caso afirmativo, ¿con qué psicofármacos correspondería actuar? ¿Son las benzodiazepinas suficientes para controlar estos cuadros?
En el caso de indicar benzodiazepinas, ¿qué dosis deberían ser utilizadas y por qué vía?
¿Podría no trasladarse a ningún centro de salud a un paciente de estas características?
Acerca de la contención física en casos de extrema urgencia, con riesgo cierto e inminente de daño a sí mismo o a terceros, ¿qué tipo de procedimiento debe utilizarse?
- Definiciones
Interceptación: interrupción brusca del curso del pensamiento, generalmente motivada por la emergencia de una alucinación, que puede tornar el pensamiento incoherente o disgregado.
Alucinación: “percepción sin un objeto”, definida así por Esquirol en 1838. Es uno de los síntomas más importantes de los trastornos mentales principales.
Ideación delirante paranoide: creencia patológica, certeza inconmovible que determina la conducta y no puede racionalizarse.
Riesgo inminente: aquel que es probable que se materialice en un futuro inmediato pudiendo suponer un daño grave para la salud.
- Objetivos
Objetivos generales
Promover y difundir las buenas prácticas psiquiátricas enmarcadas en la urgencia prehospitalaria.
Objetivos Específicos:
Articular el abordaje teórico (clínico, psicofarmacológico y legal) con la práctica prehospitalaria en la urgencia psiquiátrica.
Sistematizar la intervención médica en la urgencia psiquiátrica prehospitalaria.
Verificar el cumplimiento de la Ley de Salud Mental en la urgencia psiquiátrica prehospitalaria.
Difundir buenas prácticas psiquiátricas en contextos de urgencia prehospitalaria, enmarcadas en la seguridad del paciente.
- Discusión del caso aplicado a la práctica profesional
Riesgo: componentes y gestión
Hare (2001) definió el riesgo como “un peligro que puede acontecer con una cierta probabilidad en el futuro y del que no comprendemos totalmente sus causas o éstas no se pueden controlar de forma absoluta”. El riesgo debe entenderse como amenaza o peligro que no se comprende de manera completa y cuya aparición sólo puede pronosticarse con cierto grado de incertidumbre (Douglas et al., 2015). En la valoración del riesgo también debe precisarse su naturaleza y la probabilidad de que éste ocurra, así como la probable frecuencia o duración, la gravedad y consecuencias del mismo. Debe entenderse al riesgo como dinámico y contextual, esto es, puede variar según sean las circunstancias (Douglas et al., 2015), por lo que resulta pertinente reevaluar el riesgo con cierta periodicidad para registrar posibles cambios.
El concepto de riesgo, según la teoría del riesgo, tiene componentes que deben evaluarse al momento del examen psicopsiquiátrico. El riesgo cuantifica la posible realización de daños o capacidad de generarlos, así como la vulnerabilidad que un sujeto tiene frente al mismo. Si bien la valoración del riesgo es en un momento, en el aquí y ahora, se deben tomar valores previos, constitucionales y factores (modificables y no modificables) de una persona frente al mismo (Silva, 2017).
El riesgo es la combinación de la probabilidad que se produzca un evento y sus consecuencias negativas, y está sujeto a dos variables: la condición riesgosa y la vulnerabilidad. Se define como “condición riesgosa” a una conducta, actividad humana o condición que puede generar una lesión, muerte o algún impacto negativo; por su parte, la vulnerabilidad depende de características subjetivas y las circunstancias que lo pueden hacer susceptible al daño, con lo cual está relacionado con la exposición al mismo, la susceptibilidad y de forma inversa con la resiliencia del sujeto. Todos los factores que construyen el riesgo deben ser evaluados y tenidos en cuenta, atento al contexto (pre o intrahospitalario), para llevar a cabo una conducta terapéutica.
Unido a la valoración, deben aplicarse medidas para su gestión. La gestión se refiere a las acciones que se llevan a cabo para controlar una situación, en este caso acciones orientadas a disminuir el riesgo, es decir, a contenerlo. Incluye todas las acciones encaminadas a reducir la probabilidad de que surja una violencia o atenuar el riesgo (2). Estas medidas de gestión pueden ser de 4 tipos: la vigilancia, la supervisión, el tratamiento y la planificación de la seguridad de la víctima.
En la práctica profesional es crucial identificar el riesgo que supone la conducta disruptiva de una persona, los factores que se relacionan con él en el plano causal y las intervenciones que deben llevarse a cabo para gestionarlo o reducirlo (Hart et al., 2015). Es un procedimiento técnico para calcular la probabilidad de la aparición de una conducta disruptiva, que debe tomar en cuenta condiciones pasadas, presentes y futuras, para ello es necesario seleccionar la información relevante y significativa para cada caso particular, con el objetivo de conocer las condiciones que pueden aumentar o reducir el riesgo de mantener esa alteración conductual.
En contexto prehospitalario, y atento a la descompensación de pacientes, el médico psiquiatra deberá evaluar todos los factores de forma dicotómica para establecer el riesgo y la gestión del mismo, a los fines de salvaguardar y resguardar al paciente y terceros desde una óptica de derechos y vulnerabilidades que tenga consonancia entre lo signosintomatológico y las medidas a implementar (psicofarmacológica, de restricción mecánica si fuese necesario y de derivación eficaz).
Abordaje psicofarmacológico de la urgencia psiquiátrica referido al caso
Enfrentados a la urgencia de una excitación psicomotriz en el domicilio o la vía pública, el primer intento será el del contacto y contención verbal del paciente. En caso de que resultaren efectivas, se procederá a su traslado a una institución hospitalaria para su mejor atención.
Si el paciente se negara a la atención y/o continuara su excitación, se procederá a intentar un abordaje farmacológico, primero por vía oral, generalmente rechazada por el paciente, o por vía intramuscular, de mayor utilidad.
Para el tratamiento farmacológico de la urgencia en este caso, se utiliza medicación por vía intramuscular. La vía de administración se asocia con la necesidad de respuesta inminente para abordar este cuadro.
Los fármacos utilizados más frecuentemente en contexto de urgencias son:
Antipsicóticos: Haloperidol, Olanzapina
Ansiolíticos: Lorazepam, Diazepam
En el caso del Haloperidol, para pacientes mayores de 12 años se indica por vía IM 1 a 5 mg cada ½ a 1 hora hasta ceder la agitación (la ampolla es de 5 mg). No se recomienda para menores de 3 años, y en caso de niños entre 3 y 12 años se recomienda 0,01 a 0,03 mg/kg/día (máxima 0,15 mg/kg/día), como también se utilizan gotas VO de ser posible en función a la clínica del cuadro.
El Lorazepam está indicado en 1 ampolla de 4 mg/ml IM que puede repetirse cada 30 a 60 minutos hasta obtener la remisión del cuadro de agitación. La dosis máxima es de 10 a 15 mg en 24 horas, así como 2 a 4 mg en 1.5 horas. Tiene una excelente y rápida absorción por vía IM.
Se pueden combinar el Haloperidol y el Lorazepam IM, y de ser necesario, con aplicaciones cada 30 minutos hasta la remisión del cuadro.
Otra de las combinaciones es el Haloperidol con el Lorazepam y un antipsicótico sedativo. En este caso se deberá prestar especial cuidado a la hipotensión generada por el sedativo, así como a posibles trastornos de la conducción cardíaca en sujetos con consumo activo de cocaína.
El uso de antipsicóticos sedativos debe ser evaluado cautelosamente por riesgo de trastornos electrocardiográficos, como la prolongación de QT con riesgo de Síndrome de Torsión de Punta, con muerte súbita.
En nuestro caso, el paciente fue medicado con Haloperidol (1 ampolla de 5 mg) y Lorazepam (1 ampolla de 4 mg/ml) vía IM. Esto responde a asegurar un traslado preservando la integridad física del paciente y los profesionales, y yugular la intensidad de los síntomas psicóticos más floridos. Asimismo, siendo un paciente con antecedentes de tratamientos con antipsicóticos, se propicia su uso. El uso concomitante de una benzodiazepina con el Haloperidol sinergiza la acción sedativa y antipsicótica.
Traslado y derivación aplicado al caso
En primer lugar, nos planteamos si pudiera no trasladarse a ningún centro de salud a un paciente de estas características. En respuesta a esta pregunta, la Ley de Salud Mental (Ley 26.657) dice:
“ARTÍCULO 4° — Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud.
ARTÍCULO 43. — Sustitúyase el artículo 482 del Código Civil, el que quedará redactado de la siguiente manera:
Artículo 482: No podrá privarse de su libertad personal al declarado incapaz por enfermedad mental o adicciones, salvo en casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, que deberá evaluarse debidamente por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con posterior aprobación y control judicial.
Las autoridades deberán disponer el traslado a un establecimiento de salud para su evaluación a las personas que por padecer enfermedades mentales o adicciones se encuentren en riesgo cierto e inminente para sí o para terceros.”
Así, consideramos que el traslado a la institución hospitalaria más cercana debe hacerse en todos los casos donde haya riesgo, como lo ordena la ley, para su correcta evaluación, diagnóstico y tratamiento interdisciplinario. En tal caso, corresponderá la indicación de internación psiquiátrica involuntaria al equipo interdisciplinario receptor del paciente.
La acción médica se realizará solo cuando haya “escena segura”, definida por SAME en su Manual para los Equipos de Regulación Médica como “Escena segura: terreno donde el médico y su técnico desarrollarán su tarea con el o los pacientes. Deberá carecer de riesgo para el personal efector del sistema de urgencia médica. Si existiese este riesgo, el personal se verá desafectado y exceptuado de desarrollar su tarea. La existencia de riesgo la definirá la autoridad competente según el incidente, o sea, las fuerzas de seguridad pública.”
Los atravesamientos del paciente en custodia y la contención física
La seguridad del paciente psiquiátrico excitado debe ser garantizada en forma permanente. El personal de salud, médicos y enfermeros, es el especializado en su control clínico, y el personal policial es un indispensable colaborador en estos casos tanto en lo prehospitalario como dentro de la institución médica. La prevención de cualquier tipo de lesión o muerte justifica la presencia policial para el resguardo de todos.
Brindar tratamiento de urgencia para los trastornos agudos de la conducta es esencialmente un tratamiento conforme al derecho consuetudinario. La justificación se basa en el juicio de que es probable que ninguna otra opción de tratamiento sea eficaz y que el uso de la inmovilización, otras prácticas restrictivas o la sedación evitarán que el paciente se dañe a sí mismo o a los demás.
Del Protocolo de Contención Física o Mecánica del GCBA del año 2014, extraemos las directivas que rigen el procedimiento:
Definición: “La contención mecánica o física es una medida terapéutica excepcional dirigida a la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo en un paciente que lo precise, para tratar de garantizar la seguridad de él mismo o de los demás.”
Para su procedimiento, se inicia con la información al paciente de lo que tendrá lugar, con voz clara y tranquila, pero firme, evitando desafíos o desbordes.
Habiendo comprobado el estado de la cama donde se contendrá al paciente, nos aseguramos de contar con los materiales necesarios para la contención, a saber, un set de juego de correas de sujeción mecánica. Este está compuesto por 2 muñequeras, 2 tobilleras, 1 tira que unirá ambas tobilleras y otra que unirá ambas muñequeras y una banda de sujeción torácica-abdominal. Se requiere la presencia mínima de 5 personas, una por cada miembro y otra para la cabeza, que debe quedar a 45°. Uno de estos agentes de salud será el que dirigirá el procedimiento.
Una vez sujeto el paciente y medicado, los controles posteriores son fundamentales: signos vitales, ventilación, hidratación, nutrición, higiene personal, catarsis y diuresis, cambios posturales, con periodicidad estipulada por protocolo. Todo con registro escrito por el personal de salud en la historia clínica, con la fehaciente descripción de los procedimientos, horario y personal que lo realizó.
Seguridad del paciente con patología mental descompensada
La “seguridad del paciente” según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria a un mínimo aceptable. En otras palabras, busca evitar, prevenir o mitigar los resultados adversos o el daño derivado del proceso de la asistencia sanitaria. La OMS define la salud como “el estado de completo bienestar físico, psíquico y social y no sólo la ausencia de la enfermedad”. Por lo tanto, la Seguridad del Paciente no se trata solo de la ausencia de riesgos, sino de un enfoque proactivo para proteger a los pacientes de daños evitables y brindarles una atención segura y de calidad.
La llamada “cultura de la seguridad” se basa en un enfoque sistémico que involucra a todos los actores del sistema sanitario y se basa en los siguientes principios fundamentales: es una responsabilidad compartida, una meta prioritaria, debe estar fundamentada en estándares científicos, en mejora dinámica y continua, así como centrarse en el paciente.
Si bien la OMS desarrolló un Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente 2021-2030, plan marco en que cada año se trabaja y focaliza en una especialidad o área de interés, los pacientes con patología mental ni las emergencias psiquiátricas han sido incluidas.
Debería incluirse dado la prevalencia y necesidad, más aún que las distintas estrategias llevadas a cabo en el prehospitalario y hospitalario no tienen validación por estudios científicos tipo estudios clínicos controlados y aleatorizados, lo cual incide en que las intervenciones no tengan algoritmos ni validaciones internacionales.
Con la sanción de la Ley Nacional 26.657 de Salud Mental, el Estado argentino reconoce el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental. Cabe aclarar que aquí se reconoce a las personas con consumos problemáticos de sustancias, sean legales o ilegales, como sujetos plenos de derecho para recibir todas las prestaciones sanitarias mencionadas en la presente ley. Las Fuerzas Policiales y de Seguridad Federales tienen la obligación de intervenir ante casos de crisis de salud mental, que implican un riesgo para la integridad de la persona afectada y/o la de terceros, como así también ante situaciones de consumo de sustancias psicoactivas que se producen en el espacio público (aunque estas no representen necesariamente una crisis en los usuarios). Es en este sentido que resulta fundamental el establecimiento de lineamientos claros cuyo propósito es lograr intervenciones eficaces y respetuosas de los Derechos Humanos por parte de las Fuerzas Policiales y de Seguridad Federales. (Pautas de intervención para las Fuerzas Policiales y de Seguridad Federales en situaciones que involucran a personas con crisis de salud mental y/o con consumos problemáticos en el espacio público).
Nos interesa subrayar la presencia médica especializada en la asistencia de pacientes con crisis de excitación psicomotriz por cuadros psiquiátricos descompensados con o sin uso de sustancias psicoactivas en el ámbito prehospitalario. Tal acción, enmarcada en la Ley de Salud Mental vigente, garantiza el cuidado de los pacientes y la atención de sus derechos.
- Perlas de emergencias y urgencias en la praxis profesional
Es necesario priorizar la seguridad del paciente psiquiátrico agitado y del personal de salud que lo asiste.
La contención física puede ser una herramienta útil y eficaz para el tratamiento de la agitación psicomotriz en pacientes con patología psiquiátrica descompensada.
La combinación de Haloperidol y Lorazepam resulta la más eficaz, segura y frecuente para el control de los síntomas de excitación psicomotriz.
Es indispensable el registro pormenorizado, protocolizado y sistematizado de toda la práctica realizada por el equipo de salud y las respuestas del paciente.
- Bibliografía sugerida
Jufe, G. Psicofarmacología Clínica, 5° edición. Editorial Polemos, Buenos Aires, 2023.
Protocolo de Contención Física o Mecánica, Dirección General de Salud Mental, Ministerio de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, 2014.
Stahl, S. Psicofarmacología Esencial, 5° edición, Ed. Cambridge University Press, 2021.
- Referencias bibliográficas
Douglas KS, Hart SD, Webster CD, Arbach-Lucioni HBK, Pueyo AA. HCR-20v3. Valoración del riesgo de violencia. Guía del Evaluador. Edicions Universitat Barcelona, 2015.
Ley Nacional de Salud Mental, Ley 26657. Derecho a la Protección de la Salud Mental. Disposiciones Complementarias. Derógase la ley 22914. Sancionada el 25/11/2010 y promulgada el 2/12/2010.
Manual para los Equipos de Regulación médica. Tomo I. p. 61, 2da edición en Castellano, 2007, SAME.
Pautas de intervención para las Fuerzas Policiales y de Seguridad Federales en situaciones que involucran a personas con crisis de salud mental y/o con consumos problemáticos en el espacio público. Ministerio de seguridad. Secretaría de seguridad y política criminal.
Saracco, Sergio. Recomendación para la atención de las intoxicaciones por cocaína. Departamento de toxicología. Ministerio de Salud, Desarrollo Social y Deportes. Gobierno de Mendoza. 2016. https://www.mendoza.gov.ar/salud/biblioteca/recomendacion-intoxicacion-aguda-por-cocaina/.
Semple, David. Consejos Prácticos para el manejo de los trastornos psiquiátricos. Oxford Handbook de Psiquiatría, 4° edición, Edinburgh University, 2022.
Wikinski, Silvia. El tratamiento farmacológico en psiquiatría: indicaciones, esquemas terapéuticos y elementos para su aplicación racional. 2da ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2013.
Ley de Prevención de Riesgos Profesionales, Ley 31/1995.
Silva, DH. Riesgosidad: un nuevo paradigma desafío pericial. Rev Act Derecho de Familia en el Código Civil y Comercial. Ediciones Jurídicas 2017 (6):145-160.
¿Cuáles son los fármacos más utilizados en el manejo de la excitación psicomotriz?
Neurolépticos sedativos (Levomepromazina, Clorpromazina)
Neurolépticos sedativos más benzodiazepinas (Levomepromazina más Lorazepam)
Neuroléptico típico más benzodiazepina (Haloperidol más Lorazepam)
A y C son correctas
¿Es suficiente contener 2 miembros en una excitación psicomotriz?
Sí, es suficiente
No, deben ser contenidos los cuatro miembros
Depende del grado de excitación del paciente
Ninguna de las anteriores es correcta
¿Se puede acceder por pedido familiar a un domicilio donde haya un paciente psiquiátrico excitado sin acompañamiento de la fuerza pública?
Sí, con orden judicial
No, por no reunir condiciones de seguridad
Sí, porque el familiar refiere que el paciente no es agresivo
No, porque no hay orden judicial
¿Puede un paciente excitado, luego de ser medicado, quedar en su domicilio por pedido familiar?
Sí, a cuidado del familiar que lo solicitó
Sí, porque ya se durmió y se encuentra tranquilo
No, porque necesita observación y seguimiento hospitalario ante la posibilidad de efectos adversos
No, porque no tiene orden judicial que autorice el traslado
¿Puede la policía negarse a la colaboración con el equipo de salud en la asistencia de un paciente excitado?
Sí, porque no contamos con la orden judicial
No, está obligado de acuerdo con la Ley de Salud Mental
Sí, porque las fuerzas de seguridad no están autorizadas a intervenir si el paciente no cometió un delito
A y C son correctas
Respuestas:
D
B
B
C
B
