Sobre el uso crónico de psicofármacos: ¿en qué se basa? Parte 1

Resumen

Haremos una primera reflexión sobre el uso crónico de los psicofármacos con una mirada desde lo sistémico y haciendo énfasis en la hipótesis pocas veces corroborada de que los mecanismos de acción guían nuestro comportamiento terapéutico farmacológico. Se analiza la importancia de separarse de dicha correlación. La visión sistémica permite además establecer una forma de prescripción diferente en tratamientos de largo plazo. Esto es especialmente cierto cuando las mal llamadas eviden- cias sobre efectividad se terminan y solo predominan aquellas vinculadas al daño de los medicamentos. El tema se seguirá abordando en futuras ediciones para profundizar estos temas que hacen a nuestra práctica cotidiana.

  Palabras clave      

Psicofármacos – Prescripción.

Tamosiunas G, Sarubbo L. “Sobre el uso crónico de psicofármacos: ¿en qué se basa? Parte 1”. Psicofarmacología 2023;132:27-30. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar

Introducción

El presente trabajo está dirigido a los médicos clínicos en general y a los especialistas en salud mental en particular, con el objetivo de reflexionar en la forma de indicar y prescribir medicamentos de acción psicofarmacológica y pretende reflexionar sobre aquellos aspectos de los psicofármacos que condicionan nuestra prescripción. Desde su puesta en el mercado hasta hoy se ha observado, por algunos investigadores, un ascenso de la prescripción de este tipo de drogas – sobre todo del grupo ansiolítico – no acorde a las recomendaciones internacionales con respecto a su indicación. Esta situación favorece que la población esté expuesta al riesgo del uso indebido de estos medicamentos.

Algunas precisiones

Es muy frecuente en la jerga médica, utilizar los términos prescribir, indicar y a veces con algo de temor el de iatrogenia, pongámonos entonces primero de acuerdo en el significado de estas palabras.

Indicación: es la acción y el efecto de indicar, es mostrar algo con indicios y señales. Este término describe una razón válida para emplear una prueba diagnóstica, un procedimiento médico, un determinado medicamento o técnica quirúrgica.

Prescripción: es el acto profesional del médico que consiste en indicar un cierto tratamiento a un paciente, en el que están incluidos el o los medicamentos que debe recibir, su dosifica- ción y la duración del tratamiento en forma aproximada.

Terapéutica o terapia: (del griego qerapeia/therapeia = tratamiento médico) es el conjunto de medidas (higiénicas,nutricionales, farmacológicas, quirúrgicas o físicas) que se emplea para la curación de un trastorno o una enfermedad, o para el alivio de sus síntomas.

El indicar y prescribir, forman parte del tratamiento y es necesario para esto, ante todo, identificar el padecimiento del paciente. A este procedimiento se lo denomina diagnóstico o propedéutica y designa, a este sufrimiento, como un trastorno, una enfermedad, una entidad nosológica o un síndrome. Implica un juicio clínico del estado psicofísico y del entorno de una persona.

Para tratar lo primero es diagnosticar

El término psicofármacos engloba todas aquellas sustancias que de alguna forma influyen en los procesos mentales. Son utilizados en el tratamiento de los trastornos psíquicos y ac- túan fundamentalmente sobre las funciones cerebrales, mo- dificando de forma transitoria y a veces en forma estable, el estado psíquico y el comportamiento del sujeto.

Finalmente, el término iatrogenia se define como el con- junto de daños psicofísicos (lesiones o muerte) producido por la participación del médico en su condición de tal, ya sea en forma directa o indirecta, cuando no media responsabilidad imputable de éste en sus acciones profesionales, conductas o medios (diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, psicotera- péuticos, etcétera).

En síntesis, cuando un individuo nos consulta, va a requerir de una entrevista empática que nos permita llegar a la identificación de ese sufrimiento como síntoma de una entidad nosológica. El hacer un juicio clínico sobre el estado psicofísico de la persona (diagnóstico), dará paso a que comience el proceso de indicación terapéutica, cuya finalidad es la curación o el alivio de la enfermedad o del síntoma (tratamiento). Recordemos que: nada sustituye el contacto con el paciente; la buena práctica exige dedicación y esto ya constituye parte del tratamiento (tratamiento inespecífico); la observación, a veces, es la forma de hacer un diagnóstico correcto. Las enfermedades más comunes son las más frecuentes; no se deben realizar exámenes que al paciente lo pongan en riesgo de complicaciones iatrogénicas. Siempre deberá primar el criterio del sentido común; se deberán usar las nuevas drogas con cautela; consultar con los más experimentados cuando haya dudas; y mantener la discreción ante el paciente, familiares o amigos (Allegro L., 2013).

Este proceso, que define nuestro quehacer, es laborioso y delicado y tendrá que tener en cuenta siempre los postulados de la ética biomédica, basados en: el principios de beneficencia, consiste en la búsqueda permanente del beneficio para el individuo, en nuestro caso el paciente; el principio de no maleficencia: cuidar al paciente, no hacerle un daño innecesario, primun non nocere; el principio de autonomía: que hace referencia al derecho de autogobernarse que tiene el paciente y por lo tanto de elegir.

Finalmente el principio de justicia o equidad: hace referencia a que todos los seres humanos merecen la misma considera- ción y respeto y por lo tanto tienen el derecho de poder utilizar los mismos recursos.

Desarrollo

El proponer un cierto tratamiento a un paciente comprende, entre otras cosas, indicar el o los medicamentos que debe recibir, su dosificación directa y su duración (prescribir).

En realidad, existen múltiples factores que afectan o intervienen en la prescripción, pero nos detendremos especialmente en aquellos vinculados con su mecanismo de acción. La pregunta que surge de inmediato es ¿por qué preocuparnos de los mecanismos de acción; y esto qué lugar ocupa en la clínica? En realidad, aunque no seamos conscientes, nuestros actos de prescripción están condicionados con las hipótesis reinantes o dominantes de una época. Tomas Kuhn lo llamó paradigma, es decir un conjunto de creencias, ideas, principios valores, premisas que determina la visión que tiene una comunidad científica de la realidad en determinado momento histórico. También dicho paradigma nos “dice” que preguntas hacernos, que problemas son de interés tratar su metodología etc. De alguna manera los paradigmas también fundamentan nuestra práctica clínica. Se supone que en la actualidad son más los datos provenientes de la evidencia científica que del empirismo no contrastado lo que fundamenta nuestros actos. Sin embargo, esto no es del todo cierto y desde la perspectiva, hipótesis o teorías que se consideren válidas en un momento histórico de una sociedad (es decir bajo cual paradigma nos atrincheramos) actuamos casi en forma automática no crítica y es allí donde nos sesgamos quizás casi sin quererlo o sin darnos cuenta.

Detrás del uso de un psicofármaco (en realidad esto ocurre, aunque en otra medida, con otros medicamentos) se encuentra una hipótesis y mecanismo de acción que lo soporta y es precisamente sobre esto que queremos reflexionar en este artículo. Esto no está mal en sí mismo, lo que ocurre es que determina nuestro comportamiento. Estamos de acuerdo con el método científico (aunque no como la única forma de conocimiento y más allá de las limitaciones que ella tiene en el actual modelo de la medicina basada en la evidencia) Sin embargo una cosa es un mecanismo de acción hipotético y otro el efecto farmacológico del psicofármaco. Este hecho se hace mucho más evidente en este grupo de medicamentos ya que existen múltiples líneas de investigación para explicar el efecto farmacológico y muchas veces, aunque esto pueda llegar a ser cierto para algunos efectos, habitualmente está lejos de demostrar o justificar su eficacia clínica.

La hipótesis amínica se ha mantenido en el tiempo y ha sido el buque insignia de la industria farmacéutica cuando nos presenta un nuevo medicamento o cuando aparece una nueva indicación, sin embargo, nunca pudo comprobarse, es más, cada vez hay más adeptos a pensar que si bien es cier- to la modulación sobre los receptores, esto no explica todo su beneficio en la clínica y mas bien, explica muchos de los efectos adversos más que eficacia clínica. Sin embargo deter- minó y lo sigue haciendo aún, la llegada por ejemplo de los antidepresivos o de los antipsicóticos. Quizás las benzodiace-

pinas puedan explicarse mucho mejor por su modulación gaba alostérica (aunque quedan muchos interrogantes aún como si la diferencia en la percepción clínica de cada uno de ellos se explica solamente por razones ci venía consolidando, la re- visión que hacen estos autores no deja mucho lugar a dudas. Sin embargo esto no inhabilita el uso de antidepresivos. Lo que si afirmamos que no es por el mecanismo serotoninergico.

¿Y a cuenta de que viene esto?, pues la promoción e incluso en nuestra jerga habitual seguimos refiriéndonos a los inhibi- dores selectivos y el papel de la neurotransmisión en el humor y a su modulación por estos medicamentos.

Con los antipsicóticos ha ocurrido algo similar ya que el efecto sobre la dopamina tiene más relación con los efectos adversos que con su eficacia clínica. La promoción (me refiero a la promoción y no a la publicidad) ha naturalizado este hecho. Concomitantemente cobra cada vez más fuerza la hipótesis inflamatoria de la depresión y su relación con el stress crónico. Una vez más aunque no negamos el papel de las interleuquinas citoquinas y demás mediadores de la inflamación no quiere decir que ese mecanismo lleva a un uso de nuevos antiinflamatorios. El efecto ante todo, y no debe ce- garnos y sesgarnos el hecho de su mecanismo fisiopatológico. Pensamos que una visión tan fármaco centrista, no nos ayuda a resolver los problemas de la salud en general ni en particular la salud mental, con todas sus complejidades y dimensiones. Un abordaje sistémico en primera instancia como puede ser desde el pensamiento complejo como lo ha desarrollado tan claramente Edgar Morin nos permitiría aproximarnos un poco más a los problemas del paciente y su contexto (binomio tan complejo como esencial de comprender). La llegada de los psicofármacos a mediados del siglo XX representó sin lugar a dudas un cambio cualitativo en el abordaje de los pacientes. El avance que hemos logrado con el desarrollo de los diferentes psicofármacos representó un gran avance en la comprensión de nuestro sistema nervioso, de los enfermedades mentales, y modificó muchas de las conductas hasta ese momento de poca efectividad y demasiada morbilidad con los estigmas sociales que representó y del que aún quedan algunas cicatrices que no han podido sanar adecuadamente. Los avances en la comprensión de los mecanismos de modulación neuroquímica primero dentro del cerebro y luego que involucraron al resto del cuerpo nos dio una dimensión y un saber como nunca antes habíamos logrado. Es cierto pero, nos he- mos centrado demasiado en lo puramente biológico y hemos dejado de lado el gran mundo del individuo y su contexto (familiar social etc.). Sin embargo la hipótesis inflamatoria nos abre un camino hacia lo sistémico si lo sabemos interpretar. No se trata aquí de pensar cual antiinflamatorio será mejor o ir a la carrera de los monoclonales. Este cambio de hipótesis puede llegar a ser paradigmático y nos vincula de manera sistémica y compleja. Cada vez se nos hace más difícil pensar en especialidades, en salud mental, cardiovascular, renal… la vida se nos impone e interpela en cuanto al abordaje y a como concebimos el proceso salud enfermedad. La entrada en vigencia de los procesos inflamatorios en enfermedades como

la depresión, infarto de miocardio, periodontitis, diabetes y obesidad (por citar algunos ejemplos) nos abre un panorama muy rico pero desafiante ya que de alguna forma el cono- cimiento (y no solo el científico) que venimos acumulando es casi contracultural y probablemente acelere el necesario cambio paradigmático de la sociedad en general y científica en particular.

La inflamación es una respuesta normal frente a la agresión. Esta puede ser de tipo infeccioso (viral, bacteriano, micótico, parasitario etc), metabólico, traumático, emocional (situaciones de stress tanto agudo como crónico). Se desencadena me- diante dos procesos a grandes rasgos que son; el componente vascular (el endotelio juega un papel muy importante aquí) y celular de reclutamiento de diferentes poblaciones del sistema inmunológico con las conocidas cascadas de mediado- res proinflamatorios (citoquinas, interleukinas, quemoquinas, factores nucleares etc.). Los diferentes mediadores modulan el proceso. El sistema inmunológico no está aislado y partici- pan los diferentes sistemas de neurotransmisión, neuromodu- lación, neurohormonal, endocrino, parácrino, en fin frente a un proceso de agresión se ponen en marcha una multiplicidad de sistemas que abarcan todo el organismo y por tanto re- percutirán en él. Este juego de inter retroacciones establece bucles que perpetúan o remiten dicho proceso. Nuestra edu- cación reduccionista ha dividido, parcelado el conocimiento y de esta manera hablamos de cada uno de estos sistemas por separado pero en realidad actúan en conjunto y muchas veces es difícil de establecer origen o patogenia lineal, mas bien hay cooperación, amplificación, coordinación que es lo que Mo- rin nos enseñó sobre el organismo como sistema abierto auto eco organizado. No se enferma el hepatocito, el glomérulo, la mitocondria el locus ceruleus o la corteza frontal, ni siquie- ra las múltiples redes neuronales. Lo que se compromete es todo el sistemaque a su vez se encuentra en equilibrio con el medio ambiente. Lo repetimos no podemos negar el valor de la ciencia reduccionista que nos permitió avances increíbles, pensamos que fue necesario pero no suficiente. Hablando de psicofármacos no hay nada más sistémico que ellos. Lapers- pectiva sistémica del problema, explica también no solo el escaso beneficio, para las expectativas que teníamos, sino que nos coloca en un dilema en relación a la prescripción.

¿Hasta dónde, o mejor, hasta cuando continuaremos con esa

prescripción?, ¿cuándo desprescribiremos, y cómo podemos abordar sistémicamente el problema cuando nuestra educa- ción es por disciplinas? ¿Dónde está la inter y la transdisci- plina? Nuevamente la hipótesis de la inflamación nos permite enmendar el error.

La glía que alguna vez la pensamos como sostén, parte fun- damental de la barrera hematoencefálica, tiene importantes funciones no solo de nutrición sino como participantes del proceso inflamatorio y también libera mediadores de inflama- ción modulando no solo el proceso inflamatorio sino a los pro- pios sistemas clásicos de neurotransmisión (serotoninérgico, adrenérgico, dopaminérgico etco). Es decir que la serotonina y toda su modulación receptorial ISRS mediante (podríamos

referirnos también a los antipsicóticos o estabilizantes del humor) no actúan solos en su accionar.No solo establecen circuitos y redes neuronales, sino que modulan y son modu- ladas por el sistema inmune del cual forman parte. Entonces retomando la línea de razonamiento, si actuamos bajo hipó- tesis reinantes (paradigma) está claro que si la explicación y fundamento del uso de psicofármaco es algún desequilibrio químico, está claro que debemos mantener el medicamen- to ya que su suspensión nos remite a tal desequilibrio. Aho- ra bien, si las hipótesis son otras, cambia nuestra mirada, y es posible repensar la des prescripción de otra manera más natural (paradigmas de Kunh). Es en este momento cuando volvemos anuestra propuesta original; el reflexionar, en este contexto, sobre el uso crónico de psicofármacos por muchos motivos. Uno de ellos es el no tener evidencia científica sobre la eficacia o efectividad, para la mayoría de los casos, que se deban usar en forma indefinida. Aunque también debemos cuestionarnos y reflexionar en el qué hay detrás desde el pun- to de vista etiopatogénico y fisiopatológico de este organismo vivo y su entorno, que, en algunas circunstancias, al retirar la medicación, reaparecer la sintomatología.

Pongamos algunos ejemplos del riesgo a que estamos expuestos. En el caso de las benzodiacepinas, el desarrollo de tolerancia hace difícil sostener su uso más allá de las 12 se- manas. Para los antidepresivos el nivel de eficacia en relación al placebo si bien significativo estadísticamente del punto de vista de la significancia clínica, es modesto en el mejor de los casos. Los antipsicóticos tanto típicos como atípicos han crecido en su consumo principalmente en usos off label. Pero del punto de vista de los riesgos hay suficientes datos sobre el peligro que genera su uso crónico. Las caídas y deterioro cognitivo (esto último no siempre reversible al suspender el medicamento) de las benzodiacepinas, el riesgo de disquinesia tardía o el síndrome metabólico y el aumento de mortalidad cardiovascular por uso de antipsicóticos o la disforia tardía y dependencia, de los antidepresivos nos debe llamar a la reflexión.

Estoy refiriéndome al alto consumo crónico y no a aquellas indicaciones específicas bien establecidas en donde los psicofármacos junto a otros tratamientos pueden brindar alivio sintomático, mejoría de la calidad de vida, mejorar el ac- ceso a otras formas de tratamiento, aunque no curación por supuesto. Entonces, frente al abuso que estamos haciendo en poblaciones donde la efectividad es dudosa (y la eficacia no demostrada) pero, donde el riesgo está establecido, la desprescripción-deshabituación se impone. Tener en cuenta siempre, ante el inicio de toda indicación de tratamiento medicamentoso, el comunicar al paciente y/o familiar que es lo que vamos a tratar, cuáles son los objetivos, expectativas, riesgos y, especialmente, que dicha prescripción durará cierto tiempo, realizándose el retiro de este o estos medicamentos en el momento oportuno, siguiendo, en forma cercana, la evolución de su patología antedicho retiro.

Conclusión

Por último, no justifiquemos nuestra prescripción por el dudoso mecanismo de acción de los medicamentos sino por resultados, por el seguimiento del paciente, por evidencia que sea realmente contundente estadística y sobre todo clínicamente significativa. La concepción sistémica del medicar apunta a tomar en cuenta al paciente como un todo, y a res- petar sus creencias para establecer un acuerdo terapéutico. El hecho que el placebo tenga cada vez más efecto nos habla de las propias características del paciente. La medicina basada en la evidencia no sostiene el uso crónico indefinido de los psicofármacos, y recomienda considerar los tres pilares: las pruebas disponibles (somos nosotros los que debemos filtrar y aprender a leer los artículos y establecer pertinencia, validez interna y externa y significancia), la experiencia del médico y las creencias del paciente. Quizás es hora de ir revisando nuestras prácticas especialmente si se basan en hipótesis no demostradas y le prestamos más atención a datos del mundo real de la farmacología clínica.

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