Particularidades del trastorno por consumo de sustancias en los médicos

 Resumen     

Los trastornos por consumo de sustancias en los médicos tienen ciertas particulares que los diferencian de la población ge- neral. Si bien la frecuencia de consumo es igual o mayor entre los médicos (10 a 14%), éstos tienen complejidades como son: posible compromiso de la práctica profesional, autoprescripción asociada, grandes dificultades para pedir ayuda, diferencias importantes según la especialidad, mayor riesgo de suicidio, etc. Sin embargo, cuando hay centros especializados en el trata- miento de estos profesionales, los índices de recuperación son mucho mayores que los de la población general (70 a 80 %). En este trabajo se resumirá en forma jerárquica la bibliografía de varias décadas, buscando analizar estas características propias, para una mejor comprensión del padecimiento del colega adicto.

 Palabras clave

Consumo de sustancias – Médicos – Riesgo en la praxis – Dificultad para pedir ayuda – Autoprescripción – Suicidio.

Pereyra T. “Particularidades del trastorno por consumo de sustancias en los médicos”. Psicofarmacología Uruguay 2025;25:4-10. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar

“The most tragic thing is a sick doctor”

George Bernard Shaw, citado por Clare Gerade

Introducción y marco teórico

La adicción se define, de forma sintética, como una afección primaria y crónica de los circuitos cerebrales relaciona- dos con la recompensa, la motivación y la memoria.

La disfunción en estos circuitos conduce a manifestaciones biológicas, psicológicas sociales y conductuales características. Esto va a reflejarse en una persecución patológica de la recompensa y del alivio que provoca el uso de la sustancia. Se caracteriza por la imposibilidad de mantener la abstinencia en forma consecuente, la incapacidad del control conductual, el craving, la ausencia de reconocimiento del problema y la afectación de las relaciones interpersonales asociada a la presencia de respuestas emocionales disfuncionales (American

Association of Addiction Medicine).

Como otras enfermedades crónicas a menudo se desarrolla con ciclos de recaída y remisión. Sin tratamiento es progresiva y puede provocar la muerte o la incapacidad. Puede ser una adicción a sustancias (alcohol, drogas) o a conductas (Juego, sexo, internet, trabajo).

El consumo de sustancias en los médicos presenta ciertas particularidades que los diferencian respecto al consumo de las mismas en la población general (Mandel et al., 2022).

En estos casos, se trata de un Trastorno no sólo individual, sino también laboral y social, pues puede generar riesgos en la praxis médica y comprometer el correcto ejercicio profesional y la seguridad de los pacientes (Talbott, 1986; Boisaubin, 2001; DuPont and Skipper, 2012; Braquehais, 2012).

En este trabajo analizaremos las características distintivas de este problema, basándonos en la bibliografía internacional respecto al tema.

Desde ya adelantamos la escasez de trabajos científicos epidemiológicos actuales, algunos de los más importantes tienen décadas.

Se trata de un Trastorno muy importante por su repercusión en toda la población, que requiere acciones eficaces, que permitan su diagnóstico precoz, el acceso a un tratamiento adecuado y la posterior rehabilitación del médico como profesional y como persona.

Las dificultades de los médicos para pedir ayuda, así como la disponibilidad y el conocimiento acerca de diversas sustancias, son factores diferenciales respecto a otros grupos poblacionales, que pueden demorar el inicio del tratamiento y complicar el pronóstico (Bruguera, 2001) (Available, 2022).

Sin embargo, si estos profesionales son tratados en forma adecuada, su pronóstico es mejor que el de la población general.

Trabajos internacionales muestran tasas de recuperación entre un 70 y un 80%, mucho más altas que en la población general (30%), cundo existen centros especializados para el tratamiento de los médicos (McLellan, 2008) (Du Pont, 2009) (Rose, J.S, 2014).

La noción de sick physician (Council on Mental Health, 1973), que podríamos traducir como “médico con un Tras- torno mental”, debe distinguirse del concepto impaired physi- cian (médico incapacitado) que son aquellos cuyo Trastorno, si no está estabilizado, puede afectar negativamente su pra- xis. Ésta distinción es crucial, ya que tener un Trastorno Mental, no supone. si está compensado, que exista riesgo para la seguridad del paciente. Éste sólo existiría, cuando haya un consumo activo (ya sea continuo o episódico) o cuando, aun habiendo cesado el consumo, las consecuencias del mismo hayan mermado al sujeto a nivel cognitivo o volitivo, o bien hayan desencadenado cuadros psicopatológicos en los que el juicio de realidad o la conducta, están alterados o comportan un riesgo para sí mismos o para otros.

El médico discapacitado es aquel que “está inhabilitado para practicar la medicina con la pericia y la seguridad razonable para ello, debido a una condición vinculada a una enfermedad” (Federation of State Physician Health Program). Para ser más claros, tener una enfermedad no constituye en sí una discapacidad, pero una discapacidad implica siempre

la presencia de una enfermedad.

En cuanto a la frecuencia del Consumo de sustancias entre los médicos, el porcentaje hallado por diferentes autores a lo largo de varias décadas muestra que el mismo es igual o algo mayor que en la población general: 10 a 14% (Warner, 2020) (Baldisseri, M.R., 2013) (Flaherty, 1993).

La tasa media de abuso de drogas ilícitas se reportó como raro en algunos trabajos (Orescovich, 2015), pero la tasa de abuso de drogas de pescripción, como las benzodiazepinas y algunos opiáceos es mayor que en la población general (Har- vey, Epstein, 2021, Lancet).

La medición de la prevalencia del uso de sustancias entre los médicos es problemática debido a la antigüedad de muchos estudios como ya dijimos (muchos de hace 20 a 30 años) y a que la mayoría son auto-reportes. Más instructivas son las encuestas retrospectivas a largo plazo de los registros médicos oficiales (Warner, 2013).

Una revisión de los pacientes enrolados en los Programas específicos para médicos revela una mayor proporción de ciertas especialidades, sobretodo anestesiología, Medicina de Emer- gencia y Psiquiatría (Canadian Medical Asociation, 2021).

Podemos esquematizar nuestro planteo refiriéndonos a los problemas específicos detectados entre los médicos y que justifican tanto una intensa investigación científica como un tratamiento especializado para esta población.

1. El problema del ejercicio profesional.
2. El problema del retraso en la consulta.
3. El problema del tipo de sustancias y de la autoprescripción asociada.
4. El problema de la comorbilidad.
5. El problema del tratamiento.

1 y 2. El problema del Ejercicio Profesional y el Retraso en la Consulta

Comenzaremos analizando los problemas 1 y 2 que consideramos están estrechamente intrincados.

La profesión médica forma parte del grupo de profesiones que requieren una alta fiabilidad. Sin embargo y en forma paradójica, ya en el siglo pasado (año 1955) se describió el llamado triple signo de Dowling en los médicos: ignorancia, indiferencia y falta de cuidado hacia su propia salud. Es un lugar común decir: “No hay peor paciente que un médico”.

Algunos trabajos muestran que practicar un estilo de vida saludable es el predictor más consistente y poderoso de cómo un médico aconseja a sus pacientes (Rosta J, 2003).

El prolongado tiempo que implica recibirse, la cercanía al sufrimiento, la intensidad del trabajo, las expectativas de per- fección, los rasgos obsesivos, el altruismo que implica la pro- fesión, pueden relacionarse con las altas tasas de Trastorno Mental pero no explican la resistencia a pedir ayuda que en- contramos frecuentemente entre los médicos (Gerada, 2021).

Esta dificultad se ha asociado a la identidad profesional (Elias and Scotsson, 2008) (Jarvis-Selinger, 2012) (Crues, 2014).

La identidad profesional está particularmente arraigada a la llamada vocación médica, al prolongado entrenamiento, que provoca muchas veces que ya el estudiante de medicina comparta con sus compañeros más tiempo que con su propia familia o amistades previas y al elevado estatus del “curador”, que tiene raíces históricas que vienen de la antigüedad.

Ser doctor no es algo que uno hace, es algo que uno es. Este yo personal contribuye también a la identidad grupal: “Nosotros los médicos”.

Parte de esta identidad, moldeada durante años, dicta que son los pacientes quienes se ponen enfermos, los médicos tienen túnicas mágicas que los protegen (Gerada, 2021) Esta fantasía, pero podría ser parte de la explicación acerca de que, como grupo, los médicos encuentran tan difícil adoptar el rol de paciente. Muchos colegas pueden tener un senti- miento de invulnerabilidad y pensar que pueden tratarse ellos mismos el dolor, la depresión o la ansiedad, volviéndose de- pendientes de las drogas al no tener la supervisión adecuada (Kenna, 2008).

Muchos factores pueden contribuir a esta falsa narrativa: mecanismos psicológicos como la omnipotencia, la cultura del autocuidado o el miedo al estigma de enfermar mental- mente (Epstein, 2010).

Un autor llama la “Santísima Trinidad” a los 3 mecanismos de defensa que encuentra en los médicos: negación, minimi- zación y racionalización.

Esta dificultad hace que los médicos adictos muchas veces lleguen a la consulta recién después de ser multados por una alcoholemia positiva, un accidente de tránsito o después de ser encontrados apropiándose de drogas en su trabajo. Algu- nos mueren por accidente o suicidio, sin que nadie conozca el secreto de su adicción (Alexander, 2000).

Pueden también convencerse de que ellos mismos pueden tratar su problema adictivo, sin consultar con un experto. Fre- cuentemente no tienen un médico de cabecera, se automedi- can y continúan trabajando si están enfermos (Hutton, Kay, Round, 2023) (Pullen et al.,1995).

Un trabajo más reciente que revisa artículos científicos pu- blicados entre el 2000 y el 2019 tanto en MEDLINE como en PsychoINFO, analiza las barreras puestas al pedido de ayuda entre los médicos adictos. Encuentra similares conclusiones que los trabajos anteriores: estas barreras se centrarían en la negación de la enfermedad, el miedo al estigma, y a las con- secuencias profesionales, sociales, familiares y económicas que puede acarrear el reconocimiento del trastorno así como las comorbilidades psiquiátricas de esta población.

Este trabajo propone además mejorar la educación de los estudiantes de Medicina con miras a reducir el estigma que existe aún en la actualidad cuando nos enfrentamos a un Trastorno Mental (Vayr, 2019).

Se ha hablado insistentemente del llamado “Presentismo” entre ellos, es decir concurrir al trabajo pese a sentirse mal.

El presentismo tiene consecuencias negativas tanto para el empleado como para el empleador: reduce la productividad y la calidad del trabajo, aumenta el riesgo de errores y de ac- cidentes laborales, disemina la enfermedad (si es infecciosa) entre los compañeros y los pacientes, disminuye la satisfac- ción con el trabajo y aumenta el estrés y el burn-out entre los trabajadores (Laing, 2018).

Los médicos con una Enfermedad Mental pueden tener más tendencia a quedarse en el trabajo que a ausentarse y por tanto a trabajar en condiciones subóptimas (Sánchez-Zeballos, 2017). Tanto los errores médicos autorreportados como los erro- res medidos con objetividad, aumentan en estas condiciones.

Muchas veces refieren una culpa inadecuada, pues sienten que recargan a sus colegas cuando faltan por enfermedad.

Además esta fragilidad tiene su impacto no solamente en la vida y en la carrera profesional sino también en la seguridad del paciente. El error médico es una importante carga socioe- conómica y ética para el Sistema de salud.

Se ha dicho que los médicos nunca escapan del estrés labo- ral: cuando jóvenes trabajan muchas horas y cuando mayores tienen más responsabilidad jerárquica. Su acceso a las comi- das y a las horas de sueño están muchas veces restringidos.

Son habituales las consultas de corredor, en que el colega es atendido a las apuradas, sin el encuadre ni el tiempo ade- cuados (Kay, 2008).

Otra barrera puesta al necesario blanqueamiento de una adicción en un equipo de trabajo, es la llamada “conspiración del silencio”, o sea la dificultad para explicitar el trastorno del colega por los canales adecuados, mientras se comenta en secreto, con una mezcla de lástima y escándalo, su alteración conductual.

Estos diferentes factores permiten asociar la profesión con el estrés y el riesgo de burn-out, planteando algunos autores la adicción como un riesgo profesional de la Medicina.

También se ha evaluado que las medidas disciplinarias o le- gales contra los médicos son uno de los peores estresores que ellos viven (Talbot, 1986; Boisaubin, 2001; DuPont, 2012;

Braquehais, 2012).

En cuanto a la magnitud del retraso en la consulta que tiene un médico con un Trastorno Adictivo, distintos trabajos plan- tean sería entre 6 y 7 años (Brooke et al., 1991) o de 8,3 años en una muestra de médicos españoles (Lusilla et al, 2010). Este retraso es mayor sobre todo si eran hombres, psiquiatras, con consumo de alcohol y según los rasgos de personalidad.

Otra dificultad que se ha constatado es la falta de espe- cialidad en el tratamiento de colegas o el temor a hacerlo, la

dificultad en detectar el Trastorno, la carencia de lugares de internación, así como los límites poco claros cuando un médi- co trata a otro (Bird, S, 2008).

El estigma provocado por su Trastorno puede implicarles pérdida de trabajos o de pacientes y consecuencias económi- cas si se asume la necesidad de una internación prolongada.

Muchos plantean temores relacionados a la pérdida de la confidencialidad, las sanciones o la inhabilitación.

3.  El problema del tipo de sustancias y las diferentes especialidades

El alcohol es la sustancia de abuso primaria en los médicos tratados por Adicciones (50%).

Usan menos sustancias ilícitas que la población general pero más alcohol, benzodiacepinas, opiáceos y estimulantes (Hughes, 1992, Flaherty, 1993, MacGovern, 2001, Mansky, 2003).

Una autora encuentra que 1 de cada 6 cirujanos abusa del alcohol (Murrey, 2021).

Los trabajos más recientes muestran el incremento en el uso de THC y cocaína (Cottler, 2013).

Otros trabajos muestran que entre los estudiantes de Me- dicina se usa más el THC que el alcohol (Budhathoki, 2010, MacBeth, 2006, Rai, 2008).

Nos detendremos por su importancia en el trabajo señero de Oreskovich (Oreskovich, 2015) en el cual se encuestaron a 27276 médicos de los cuales respondieron a la encuesta 7288 (26,7%), cuyo diseño fue aprobado por la IRB (Institu- tional Review Board) de la Clínica Mayo. Se utilizó la escala AUDIT-C cuya puntuación positiva es 4 para varones y 3 para mujeres, la escala Maslach para Burn-out y la escala Prime MD para depresión. También se preguntaron ideas de suicidio.

De los que respondieron la encuesta 15,3% tenían depen- dencia de alcohol, divididos por género 21% de la mujeres y 13% de los varones. La dependencia de alcohol era más fre- cuente entre los jóvenes, con relación de pareja insatisfacto- ria, sin hijos, con práctica profesional más corta y con reportes de errores médicos más frecuentes. Tenían mayor índice de burn out, depresión e ideas de suicidio.

Otro trabajo destacable se centra en las diferencias entre géneros (Martha Wunsh, 2007). Se encuestó a 125 mujeres y 844 hombres y se encontró que las médicas mujeres tenían mayor incidencia de Intentos de autoeliminación, mayor uso de sedantes, mayor comorbilidad y mayor historia de abuso sexual, que los médicos varones.

Un importante y reciente metanálisis de 3303 médicos sui- cidas y 587 médicas (períodos de observación 1935-2020 y 1960-2020 respectivamente) muestra una tasa de suicidio de 1,05 para los médicos hombres y de 1,76 para las médicas mujeres, significativamente mayor en éstas. Estas tasas han ido disminuyendo con el tiempo, pero se mantuvieron eleva- das entre las médicas (Zimmermann, 2024).

Ya trabajos anteriores habían mostrado que las estudiantes de Medicina son el único grupo de pregraduadas cuyo consu- mo de alcohol aumenta al mismo nivel que sus colegas varo- nes durante su pregrado (Flaherty, 1993).

En cuanto al entrecruzamiento entre las diferentes especia- lidades médicas y las sustancias de abuso, hay trabajos que muestran que los Psiquiatras abusan con mayor frecuencia de

las benzodiacepinas y los anestesistas de los opioides, aunque diferentes trabajos muestran que el alcohol es la sustancia más usada, cualquiera sea la especialidad.

Por ejemplo, en un trabajo de la Dra. Karen Voigt se en- contró que 1/3 de los médicos y de los estudiantes de Medi- cina muestran problemas con el alcohol en Alemania (Voigt, 2009). Otros trabajos muestran que los cirujanos, especial- mente las mujeres, abusan del alcohol en proporciones muy significativas.

Ya en el siglo pasado encontramos trabajos que mostraban que los Psiquiatras estaban sobrerrepresentados en los grupos de AA (Bissel, 1976 y Bissel y S Korina,1987), aunque los autores se preguntaban si una explicación posible para este hallazgo podría ser que los psiquiatras estaban más dispues- tos que otros especialistas a confiar en un encuadre grupal.

Psiquiatría muestra tasas altas de Trastorno Mental y de Tras- torno por consumo de sustancias (Kumar, 2000). Estos espe- cialistas tienen las tasas más altas de Trastorno Mental con altos niveles de estrés, insatisfacción en el trabajo, depresión y burn out (Firth-Cozens, 2007; Kumar, 2007; Howard, 2019).

Los psiquiatras, más que otros médicos, se usan a sí mis- mos y a su salud mental, como una herramienta para su traba- jo, al escuchar, confrontar, señalar, interpretar y reflexionar, con sus pacientes, muchas veces afectados de enormes sufri- mientos psíquicos, en el día a día y durante años y su tarea es muchas veces invisible.

Diferentes autores han atribuído esta vulnerabilidad de la psiquiatría a las características de los pacientes psiquiátricos, con falta de control de los impulsos, ausencia de concien- cia de enfermedad, impredecibilidad, heteroagresividad, con eventos que pueden llevar a que el médico sufra un TEPT (Trastorno por estrés postraumatico), a la sobrecarga adminis- trativa con recursos frecuentemente insuficientes, con ausen- cia de un feed back positivo y a una alta responsabilidad con autoridad limitada.

Las tasas más altas de Depresión, insatisfacción con el tra- bajo y burnout (Deahl, 1997), se han detectado desde estu- diantes (Kumar et al., 2007), hecho que podría explicarse como un deseo vicariante de resolver sus propios conflictos.

En el 2015, un trabajo canadiense, encontró que entre 487 psiquiatras que respondieron a un cuestionario, cerca de un tercio de los mismos refirió patología psiquiátrica (Hassan, 2013). También tienen tasas más altas de Cardiopatía isqué- mica, intoxicaciones y cáncer de colon.

Otros trabajos muestran que entre ellos hay porcentajes más altos de Policonsumo, en especial de Benzodiazepinas, anfetaminas y THC (Hughes, 1992). También en esta espe- cialidad se encuentran tasas más altas de trastornos conduc- tuales, en particular la falta que consiste en tener relaciones sexuales con un paciente (Morrison, 2001).

No podemos dejar de destacar el impacto que tiene en estos especialistas el suicidio de un paciente, algo que ocurre con cierta frecuencia (Alexander, 2000; Ruskin, 2004), una vez en su carrera por lo menos, hecho que puede tener efectos profundos y a largo plazo en su vida personal, psicológica y profesional (Waern M, 2003).

Muchas veces se le exige a este especialista, la difícil sino imposible tarea de pronosticar el riesgo futuro de un paciente, tanto en sus conductas auto como heteroagresivas.

Para los psiquiatras el estigma no es un problema teórico.

Ellos ven a sus pacientes expuestos a esta exclusión diaria- mente. Cuando este grupo de especialistas se enferma, se ve expuesto a sentimientos profundamente arraigados de ver- güenza y culpa (Tagore, 2014).

Es díficil para un psiquiatra recibir ayuda confidencial, so- bre todo cuando trabaja y se atiende en el mismo Servicio, que sus propios pacientes.

El fácil acceso a los opioides intravenosos y a agentes anes- tésicos, incluyendo los gases anestésicos, coloca a los aneste- sistas en un riesgo particular de adicción.

Algunos autores estiman este riesgo como 2,7 veces mayor que para los médicos en general (Lefebvre, 2017).

En Uruguay ya en el 2001 se publicó un estudio comparati- vo entre anestesistas e internistas, que mostró el mayor riesgo de los primeros respecto al consumo de sustancias psicoacti- vas (Barreiro et al., 2001).

Hay trabajos que plantean que el abuso de opioides en los anestesistas sería una exposición de segunda mano (Gold, 2004; Gold y Melker, 2007).

Al usar métodos de Espectroscopía de Masa por Cromato- grafía líquida, para medir las partículas de fentanilo en el aire de un block quirúrgico, Gold encontró que la concentración más alta de partículas aerosolizadas se encontraba cerca del circuito respiratorio del paciente, que está cerca de donde se coloca el Anestesista.

La autoprescripción asociada

Diversos trabajos muestran que entre el 40 y el 82% de los médicos se autoprescriben medicación (Rosvold y Thysen, 2005). Este hecho es más frecuente aún cuando se asocia un Trastortorno mental y un Trastorno Adictivo (llamado por algunos autores Patología Dual) Lazareck et al., 2012).

También ocurre con diferente incidencia según las espe- cialidades, en relación a su conocimiento y disponibilidad de las drogas, siendo las más afectadas Psiquiatría, Emergencia y Anestesia.

En una encuesta en que los médicos fueron preguntados acerca de los motivos por los cuales recurrían a automedicar- se, el 25% respondió que lo hacían para no ser estigmatizados y el 75% por miedo a ser identificados y a la pérdida de la confidencialidad durante el tratamiento (Balon, 2007). Por lo tanto en muchos trabajos la recomendación a los colegas es que tengan un médico de cabecera y que éste médico no sea un amigo.

Se ha visto que cuando el médico ya desarrolló una adic- ción, es más difícil que consulte.

4.  El problema del doble diagnóstico

Nos referimos a la comorbilidad entre un Trastorno Mental y un Trastorno por Dependencia de sustancias. De nuevo se- ñalaremos que faltan datos en médicos.

La prevalencia de un Trastorno Mental sería igual aproxi- madamente entre los médicos y la población general, excep- to para la Esquizofrenia, que es menos frecuente (Setness, 2003) por las propias exigencias de la carrera médica.

Algunos autores señalan que los Trastorno de la Personali- dad son poco estudiados en los médicos debido a que son de diagnóstico difícil (Angres, 2004; McGovern, 2000; Lusilla, 2008; Braquehais, 2014).

Otros autores creen que estos Trastornos se presentarían menos frecuentemente, porque la carrera de Medicina se- lecciona personalidades más resilientes, perfeccionistas, au- toexigentes y con rasgos obsesivos más que personas impul- sivas, con baja tolerancia a las frustraciones o pobre empatía, como se ve en los Trastornos de la Personalidad.

Como en la población general los Trastornos Afectivos tienen la más alta prevalencia, llegando la Depresión a ocupar hasta el 50% los Trastornos Mentales entre los médicos. También son fre- cuentes los trastornos psiquiátricos menores asociados al estrés.

Un apartado importante pensamos que tiene que ser el tema del suicidio en estos profesionales (Debanjan, 2020). Más de un médico se suicida cada día en USA, según varias estima- ciones (Center C, Davis M, Detre T, 2003; Gunter, 2016).

Los médicos tienen mayor riesgo de suicidio que la pobla- ción general (Shernhammer, 2004) sobre todo las mujeres médicas, que llegan incluso al doble que la población general en algunos trabajos (Carpenter, 2003) (Hawton, 2001).

Trabajos recientes en el Reino Unido replican este hallazgo de alto riesgo de suicidio en las mujeres médicas (Society for Medicine Research).

Un meta-análisis publicado en 2020 demuestra el alto ries- go de suicidio entre las mujeres médicas, comparadas con sus colegas varones (Duarte, El-Hagrassy, Couto, 2020).

Otras publicaciones extienden este dato a ambos sexos: los médicos se suicidan el doble que la población general y en forma alarmante los médicos varones afroamericanos 4 veces más que la población general (Duarte, 2020).

El suicidio es la única causa de muerte más alta en médicos que en la población general (Torre, 2005).

Distintos trabajos relacionan el suicidio de los médicos con el uso de sustancias (Roy, 1985; Simon, 1986).

Respecto al diagnóstico dual, Lusilla mostró que 70,6% de los médicos internados en una Unidad psiquiátrica tenían un Trastorno Adictivo, y de ellos 30% un diagnóstico dual, el alcoholismo se encontró en el 43,3 % y la Depresión en el 46,6% (Lusilla, 2008).

5.  El problema del tratamiento

Antes de adentrarnos en el problema del tratamiento de las Adicciones en los médicos, vamos a resaltar el retraso en la iniciación del mismo, que corresponde a lo planteado previa- mente respecto al retraso en el pedido de ayuda.

En USA, ya en 1973 e iniciado por la AMA (American Me- dical Association) se fundaron los PHP (Physician Health Pro- gram) que funcionan hasta la actualidad, cuya propuesta es la detección temprana, el asesoramiento, la evaluación y la referencia del profesional, a un tratamiento residencial de 60 a 90 días, con un monitoreo ambulatorio de 5 o más años, basado en los 12 pasos de Alcohólicos Anónimos.

Se trata pues de un tratamiento residencial y ambulatorio intenso, que implica también el reclutamiento de la familia, los colegas y los empleadores en el monitoreo del médico.

Este programa se extendió tempranamente a Canadá, Suiza, UK, Francia, Noruega y Australia.

En 1998 se estableció en España un programa de trata- miento al médico similar, aunque con algunas características propias: el PAIME (Programa de Atención Integral al Médico Enfermo). Es un programa Colegial, de médicos para médicos,

que garantiza la confidencialidad, no punitivo, voluntario, no persecutorio y que incluye la rehabilitación. Es compulsivo si se prueba que existe riesgo en el ejercicio profesional.

El PAIME declara que su finalidad es mejorar la atención del personal de la salud, decrecer el estigma, anular la vergüenza y el autodesprecio y mejorar la empatía hacia el trabajador.

Estos programas especialmente diseñados serían la mejor opción tanto para los pacientes como para el médico y su carrera. Muestran tasas de recuperación más altas que los tratamientos de la población general, con cifras de hasta 70 a 80% de éxito (Geuijen, 2021), como ya dijimos.

Estas tasas exitosas se han relacionado con la elevada re- compensa a obtener así como el alto costo de fallar. Otras características de estos programas son el seguimiento cercano y prolongado con controles aleatorizados. Hay algunos progra- mas más contenedores versus otros más punitivos.

¿Cuáles son la ventajas de un PHP (Physi- cian health services: Servicio de salud de los Prefesionales)?

La Dra. Gerada refiere que estos programas alientan la con- sulta precoz. proveen el manejo por expertos en los Trastor- nos de salud de los Profesionales, ayudan a los médicos en diferentes áreas interrelacionadas, que incluyen lidiar con la enfermedad mental, con las demandas legales de los pacien- tes, con el retorno al trabajo y con el manejo de las posibles sanciones disciplinarias.

También tienen una rápida respuesta y un rápido inicio del tra- tamiento, proporcionan una buena relación calidad/precio y pro- tegen al público de los médicos potencialmente discapacitados. Los primeros Programas para médicos en USA apuntaron a prevenir la mala praxis, especialmente en relación con el uso

de drogas y de alcohol.

Actualmente algunos usan un sistema similar a la libertad condicional (monitoreo, supervisión, coordinación), otros es- tán más emparentados con los Servicios de tratamiento de la salud mental comunitaria.

Hay características generales que mejoran las posibilidades de que los médicos usen estos Servicios. Nos remitiremos aho- ra al PHP de la Dra C. Gerada en el Reino Unido, tal como lo sintetiza en su libro Beneath the White Coat (Gerada, 2021).

1.  Evaluación

Al recabar la Historia Clínica de un colega además de los aspectos clínicos habituales se recomienda hacer preguntas específicas sobre la profesión, que apunten a su identidad médica, con una escucha compasiva, donde el colega pueda hablar de si mismo y no solo de la historia de su adicción sino de otros aspectos como ser su decisión de ser médico, logros, especialidad, etcétera.

También es importante enterarnos si tiene alguna demanda, deudas, problemas económicos, dificultades laborales, de- manda de divorcio, juicio por pensión alimenticia, posibilidad de quedarse sin trabajo.

Como en todo paciente adicto, es necesaria la inclusión de un referente consentido por el paciente, que puede ser un familiar o un colega cercano.

2.  Equipo multidisciplinario

Este tipo de Equipo brinda importantes beneficios al pa- ciente. Las decisiones y riesgos se comparten y se aportan perspectivas complementarias y enriquecedoras.

3.  Evaluación del riesgo

Muchos PHP tienen recursos para evaluar, direccionar y mi- nimizar los riesgos, dada la importancia de este ítem cuando se cuida a un médico con un Trastorno Mental, dado que di- cho cuidado se extiende también a sus pacientes y a la orga- nización donde ese doctor ejerce.

4.  Confidencialidad

Debemos tener en cuenta el marco donde trabaja el colega, para poder manejar la confidencialidad en forma apropiada. La razón más frecuente por la cual los médicos no acceden a los cuidados para su patología psiquiátrica, es el miedo a la pérdida de confidencialidad.

En el Servicio del Reino Unido el médico puede elegir tra- tarse usando un seudónimo. No se divulga a terceros nada del expediente de un paciente, excepto que sea ordenado por la ley. El tratamiento se desarrolla bajo el lema; “Nada acerca mío sin mí”, o sea lo que se dice en el Servicio se queda en el Servicio, salvo excepcionales circunstancias, porque la confi- dencialidad es esencial.

5.  Servicios auxiliares

Los buenos servicios ofrecen cuidados bien estructurados luego del alta, incluyendo opciones grupales e individuales. También ofrecen otro rango de servicios, tales como interna-

ción para tratamiento de Rehabilitación, soporte al retornar al trabajo y a la prescripción (Gerada, 2021).

Covid 19 y los Trastornos adictivos en los médicos

La influencia de la Epidemia en los diferentes ámbitos de la Medicina no puede dejar de ser soslayada. Serán necesarias nuevas investigaciones respecto a sus secuelas en la salud mental de los médicos, muchos de los cuales estuvieron en el primer frente de lucha contra la Pandemia y asistieron a la muerte de sus colegas y de sus pacientes.

Se ha señalado que la “injuria moral” ha sido una de las consecuencias más evidentes en el personal de la salud así como traumas, duelos, sentimientos de desesperanza y des- amparo.

Las ventas de alcohol aumentaron un 30% durante la Pande- mia en el Reino Unido, en la población general. Deberán emer- ger estudios sobre cuanto esto repercutió entre los médicos.

En los Servicios de Atención a médicos adictos hubo un aumento drástico de las consultas, en Inglaterra se atendieron el mismo número de médicos en 12 meses que en los 10 años previos (Gerada, 2021).

Creemos que la correlación entre el Covid-19 y los Trastor- nos adictivos en los médicos excede el presente trabajo, pero no podíamos dejar de señalar el problema, que esperamos pueda esclarecerse en el futuro.

Algunos trabajos mostraron un dramático aumento del bur- nout y una disminución de la satisfacción laboral durante la Pandemia en USA (Shanafelt, 2022).

Se han publicado en estos últimos años, trabajos científicos que analizan la repercusión de la Pandemia entre los médi- cos, así como las posibles estrategias para fortalecerlos luego del Covid 19 (Duarte, 2023).

Referencias bibliográficas

• Alexander, M.D; Klein, S, Gray, N.M et al (2000) Suicide by patients: questionnaire study of its effect on consultant psychiatrists. BMJ, 320,1571-1574.
• American Association of Addiction Medicine.
• Angres, D, Bologeorges, S and Chou, J (2013) A two year longitudinal outcome study of addicted health care professionals: An investigation of the role of personality variables. Substance Abuse: Research and Treatement, 7, 49-60.
• Available at: https://www.fgalatea.org/ca/recer- ca-estudis.Accessed February 18, 2022.
• Baldisseri, M.R. (2013). Impaired healthcare professional. Critical Care Medicine, 35 (2 Suppl), S106-S116.
• Balon Richard. Psychiatrist attitudes toward self-treatement of their own depression. Psychther Psychosom (2007)76(5):306-310.
• Barreiro G, Benia W, Francolino C, Dapueto J et al. Consumo de sustancias psicoactivas: estudio comparati- vo entre Anestesiólogos e Internistas en Uruguay. Anes- tesia, analgesia, Reanimación, 2001. Vol 17 (1) 20-25.
• Bird S, Doctors as patients, Aust Fam Physician, 2008 Apr; 256-7. PMID: 18398524.
• Bissell L, Jones RW. The alcoholic physician; a sur- vey. Am J Psychiatry, 1976. Oct 133(10):1142-6.
• Bissell L, Skorina JK. One hundred alcoholic wo- man in medicine. An interview study. JAMA.1987 Jun 5; 257(21): 2939-44. PMID: 3573293.

• Boisaubin, EV, Levine, RE (2001) Identification and assisting the impaired physician. The American Journal of Medicine Sciences, 322(1), 31-36.
• Braquehais, MD, Bel, MJ, Montejo, JE et al (2012) El programa de atención al médico enfermo de Bar- celona: Salud mental para una buena praxis. Revista Española de medicina Legal, 38(3), 107-112.
• Braquehais MD, Lusilla, MD, et al. Dual diagno- sis among physicians: A clinical perspective. (2014) Journal of dual diagnosis, 10(3), 148-155.
• Brooke, D, EdwardsG, Taylor C. Addiction as an occupational hazard: 144 doctors with drug and alco- hol problems. Br J Addict. 1991 Aug;86(8):1011-6.
• Bruguera M, Guri J, Arteman A et al.Care of doctors to their health care. Results of a postal survey. Medi- cina Clínica 2001; 117 (13): 492-4.
• Budhathoki N, Shrestha MK; Substance use among third year Medical Students of Nepal. Nepal Res Counc 2010 Apr; 8(16):15-8.
• Canadian Medical Association (CMA) Ipsos. CMA2021 National Physician Health Survey. Otawa: The Assosiation; 2022 AUG 24. Available: https:// digitallibrary.cma.ca/link/digitallibrary17.
• Center Claudia, Miriam Davis, Thomas Detre, Daniel E Ford, Wendy Hansbrough, Herbert Hendin, John Laszlo, David A Litts, John Mann, Peter A Mansky, Ro- bert Michels, Steven H Miles, Roy Proujansky, Charles F Reynolds 3rd, Morton M Silverman. JAMA: Confron- ting depression and suicide in physicians: a consensus

statement. 2003 Jun 18;289(23):3161-6.

• Cottler L, Shaun Ajinkya, et al. Lifetime Psychiatric and Substance us Disorders among impaired Phy- sician in a Physicians Health Program: Comparison to a general Treatemente Population, J Addict Med, 2013 Mar-Apr; 7(2): 108-112.
• Council on Mental Health, Jama, Feb1973, Vol223, N° 6.
• Crues Richard et al. Reframing medical education to support professional identity formation. Acad Med, Nov 2014; 89(11):1446-51.
• Debanjan Banerjee, Prateek Varshney, Bhavika Vajawat. 2020. Suicides among Mental Health Pro- fessionals and Scope of Prevention, A Review. De- partment of Psychiatry, National Institute of Mental Health and Neurosciences (NIMHANS), Bengaluru, India “Guarding the Gatekeepers”.
• Deahl M, Turner T. General Psychiatry in no man´s land. Br J Psychiatry 1997;171(1):6-8.
• Duarte D, Mirret M et al. Male and Female Physician Suicidality: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2020; 77 (6): 587-595.
• Duarte, D; Mirret M; El-Hagrassy; Tiago Couto; War- ner G; Luciano Minuzzi; Karen Saperson; Correa H. Challenges and potential solutions for physician sui- cide risk factors in the COVID-19 era: psychiatric co- morbidities, judicialization of medicine, and burnout. Trends Psychiatry Psicother. 2023:45:e20210293.
• DuPont, R.L., McLellan, A.T., Carr, G et al (2009)

How are addicted physicians treated? A national sur- vey of Physician Health Programs. Journal of Subs- tance Abuse.

• Elias, N, Scotson, J. Establecidos y marginados. Una investigación sociológica sobre problemas co- munitarios.Fondo de cultura económica (2016).
  • Epstein RM et al. Developing Physician Communi- cation skills for patient-centered care, 2010; Helth Affairs, Vol 29, N°7 https://doi.org/10.1377//hltha- ff.2009.0450.
  • Federation of State Physician Health Program, Inc Public Policy Statement: Physician Illness, Disabili- ty. And Impairment: Differentation and Responsabili- ty: Posted July 19, 2022.

Firth-Cozens Jenny. Improving the Health of Psychia- trists. Advences in Psychiatric Treatement (2007) Vol 13,161-168.

• Flaherty JA, Richman JA. Substance use and ad- diction among medical students, residents and phy- sicains. Recent advences in the treatement of addic- tive disorders. Psychiatry Clinics of North America, 16(1), 189-195.
  • Gerada, Clare; Beneath the white coats, Doctors, their minds and mental health, 2021.
  • Gerada, Clare: Handbook of Physician Mental Heal- th. Routledge Publishers. 2025.
  • Geuijen PM, van den Broek SJM et al. Success rates monitoring for healthcare professionals with a substance use disorder: A meta-analysis. J Clin Med 2021; 10(2):1-31.
  • Gold MS; Dennis DM et al: Occupational exposure and addictions, Psych North Am, 2004,27: 745- 753.
  • Gold MS, Dennis MD et al: Exposures to narco- tics in the operating room poses an occupational hazard for anesthesiologists. Psychiatr Annals 2004; 34:794-797.
  • Gold MS, Melker,RJ, Pomm R. Anesthesiologists are exposed to fentanyl in the operating room: addic- tion may be due to sensitization. International Jour- nal of Neuropsichopharmacology, 2004; 7p01.023.
  • Gold, MS.,Graham, NA:; et al (2010). Second hnd and third hand drug exposures in the operating room: a factor in anesthesiologists´dependency of fentanyl. Journal of Addictive Deseases, 29(3), 280-281.
  • Gold MS., Melker RJ. And Golberger B.A, Phy- sician drug addictions: Additional data supportr the gold hypothesis. Euorpean Psychiatry 2007; 22(S1):S188. Published on line by Cambridge Uni- versity Press: 16 april 2020.
  • Gunter, Tracy. Physician death by Suicide: Pro- blems seeking Stakeholder solutions.Arch Depress Anxiety 2 (1):020-025.
  • Harvey SB, Epstein RM, Glozier N, et al. Mental illness and suicide among physician. Lancet, 2021 Sep 4;398 (10303):920-930.
  • Hassan TM, Sikander S, et al. Canadian Psy- chiatrists´attitudes to becoming mentally ill. BJMP 2013;6(3):a619.
  • Hawton, K; James, A. Suicide in doctors: a study of risk according to gender, seniority and speciality in medical practitioners in England and Wales, 1979- 1995. J Epidemial Community Helth 2001; 55 (5)

296-300.

• Howard, Ranjita, Kirkley Catherine, Baylis Nicola. Personal resilience in psychiatrists: systematic re- view. BJ Psych Bull. 2019 Mar 11:209-215.
  • Hugges, PH, Brandenburg N, Baldwin DC; Preva- lencia del conumo de sustancias entre los médicos estadounidenses. JAMA 1992 nov 11; 268(18):

2518 PMID1348789.

• Hutton, C, Kay, M, Round, P, Doctors’experiences when treating doctor-patients: a scoping reviewBJGP Abierto 2023;7 (4): BJGPO.2023.0090.
• Jarvis-Selinger Sandra, Competency is not enough: Integrating Identity Formation into Medial Education Discourse, July 2012. Academix Medicine 87(9):

1185-90.

• Kay, Mitchell et al. Doctor as patients: a sistematic review of doctor´s health acces and barriers they ex- perience. (11) Br J Gen Pract 2008; 58(552):501-8.
• Kenna, GA, Baldwin, JN, Trinkoff, AM et al, (2010). Substance Use Disorders in Health care Pro- fessionals. In: Johnson, B (eds) Addiction Medicine. Springer, NY.
• Kumar P, Basu D. Substance abuse by medical stu- dents and doctors. J Indian Med Assoc. 2000 Aug; 98(8): 447-52.
• Kumar S. Burnout in Psychiatrists. World Psychia- try 2007;6(3):186-9.
• Laing SS, Jones SMW. Anxiety and Depression mediate the relationship between perceived workpla- ce health support and presenteeism: a cross-sec- tional Analysis. J Occup Environ Med. Nov 2016; 58(11):1144.
• Lazareck S, Robinson JA, et al., A longitudinal in- vestigation of the role of self-medication in the deve- lopment of comorbid mood and drug use disorders: finding from the National Survey on Alcohol and Re- lated Conditions (NESARC) J Clin Psychiatry. 2012.
• Lefebvre Lg, Kaufmann M. The identification and management of substance use disorders in anes- thesiologists. Can J Anesth/J CanAnesth 2017; 64:211-18.
• Lusilla P, Gual A, Roncero C et al.(2008) Dual diagnosis in inpatient physician. Prevalence and cli- nical characteristics. Mental Health and Substance use, 1(1), 10-20.
• Lusilla, P (2010). Delay in seeking help among im- paired inpatient physicians. In: Physician health and resiliency in 21st century;2010 AMA-CMA-BMA In- ternational conference on physician health. Chicago (EEUU). Personal communication.
• McBeth BD, Ankel, FK (2006). Don´t ask, don´t tell: Substance use by resident physicians.Academic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 13(8)893-895.
• McGovern MP, Angres DH, et al. (2000). Charac- teristics of Physician presenting for assessment at a behavioral health center. Journal of Addictive Desea- se, 19 (2), 59-73.
• McLellan, A.T., Skipper, G.S., et al (2008). Five year outcomes in a cohort study of physician trea- ted for substance use disorders in the United States. BMJ, 337,a2038ps//doi.1007/978-1-4419-0338- 9-69.
• Mandel S, Baron J, Bundy C, et al. Physician ad- diction: a health care crisis: webinar December 6. MSSNY Pulse. November 18, 2022. https://www. mssny.org/november-18-2022.
• Morrison J and Morrison T.Psychiatrists Disciplined by State Medical Board. Am J Psychiatry 2001; 158: 474-478.
• Murray, Krystina. Alcohol and Medical Professio- nals. Last Edit: June 16, 2021. Alcohol Rehab Guide.
• Oreskovich MD, Tait Shanafelt MD, Lotte N. Dyrb- ye MD, Litjen Tan PhD, Wayne Sotile PhD, Daniel Satele BS, Colin P. West MD, Jeff Sloan PhD, Sonja Boone MD, The prevalence of substance use disor- ders in American physicians. The American Journal on Addiction, 2015.
• Pullen D, et al. Medical care of doctors, Med Jour-

nal Austin, 1995 May 1;162(9):481,184.

• Rai D, Gaete J, Pal H et al, Substance use among medical students: Time to reignite the debate?The National Medical Journal of India, 21(2), 75-78.
• Rosta Judith, Prevalence of problem-related drin- king among doctors: a review on representative sam- ples. German Medical Science, 2005, Vol 3, ISSN 1612-3174.
• Rosvold, EO., Tyssen R (2005)Should physi- cian´self prescribing be restricted by law? Lancet, 365(9468), 1372-1374.
• Roy A: Suicide in doctors. Psychiatr Clin North Am 1985; 8: 377-387.
• Ruskin, R; Sakinofsky I et al. Impact of patient sui- cide on psychiatrists and psychiatric trainees. Acad Psychiatry 2004 Summer; 28(2): 104-10.
• Sanchez-Zeballos M, Baldonedo- Mosteiro M et al. Riesgos psicosociales en profesionales sanitarios de los servicios de urgencia: Presentismo. EMERGEN- CIAS[Internet] 22 de diciembre de 2017; 30 (1).
• Schernhammer ES, Graham A Colditz. Suicide ra- tes among physician: a quantitative and gender as- sessment (meta-analysis). The American Journal of Psychiatry. 161(12), 2295-2302.
• Setness PA. Is it real or is it memorex? Discerning wheter job related stress or mental illness is cau- sing physician impairment. Postgrad Med.2003 Jan 18;289(23):3161-6.
• Shanafelt TD, West CP, Dyrbye LN, et al. Changes in Burnout and satisfaction con la integración traba- jo-vida en los médicosdurante los 2 primeros años de la Pandemia por COVD-19. Mayo Clin Proc. 2022 Dec; 97(12):2248-2258.
• Simon W, et al. Suicide among physician: Preven- tion and Postvention. Crisis 1986; 7: 1-13.
• Talbottt, GD, Martin, CA (1986) Treating impaired physician: Fourteen Keys to success. Virginia Medi- cal, 113(2), 95-99.
• Tagore A. Personal experience: coming out-the psy- chotic psychiatrist-an account of the stigmatizing ex- perience of psychiatric illness. Psychiatr Bull 2014; 38(4):185-8.
• Torre, Dario;Wang, Nae-Yuh; Meoni, Lucy A et al. Suicide compared to other causes of Mortality in Phy- sician. Published Online: July 2005. Suicide and Li- fe-Threatening Behavior/Vol 35, Issue 2/p 146-153.
• Vayr, F; Herin F; Julian B; Soulat JM; Franchito N. Barriers to seeking help for physician with Substance use disorder: A review. Drug Alcohol Depend.2019 Jun 1; 199:116-121.
• Voigt Karen, Sabine Twork, et al. Consumption of alcohol, cigarettes and illegal substances among phy- sicians and medical student in Brandenburg and Sa- xony. BMC. Health Services Research 2009, 9; 219.
• Waern M. När patienten väljer döden. Suicid hos den egna patienten–ett trauma för läkaren [When the patient chooses death. One’s own patient’s suicide–a trauma for the physician]. Lakartidningen. 2003 Jun 12;100(24):2140-3. Swedish. PMID: 12841110.
• Warner, Berge, Sun, et al. Sustance use disorder in physician after completion of training in anesthesio- logy in the United States from 1977 to 2013. Anes- thesiology.2020; 133(2):342-349.

Wunsh Marta, Knisely Janet et al, 2007, Women Physician and Addiction, Journal of Addictive Desea- se, 26: 2, 35-43.

• Zimmermann C, Strohmaier et al: Suicide rates among Physicians compared with general popula- tion in studies from 20 countries: gender stratified systematic review and meta-analysis. August 2024. BMJ 386.