Dr. José Alberto Angemi
Resumen
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad, es un trastorno del neurodesarrollo cuyas características clínicas incluyen síntomas de dispersión atencional y/o de impulsividad/hiperquinesia, que por su intensidad afectan al funcionamiento y
adaptación del individuo al medio. En este artículo se analizarán los principales auxilios diagnósticos (escalas y estudios neuropsicológicos) y los tratamientos farmacológicos, desde una perspectiva de revisión narrativa.
Palabras clave
TDAH – Estudios neuropsicológicos – Escalas diagnósticas – Estimulantes – Atomoxetina – Alfa 2 adrenérgicos.
Introducción
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), es un trastorno del neurodesarrollo cuyas características clínicas incluyen síntomas de dispersión atencional y/o de impulsividad/hiperquinesia, que por su intensidad afectan al funcionamiento y adatptación del individuo al medio. Según los criterios diagnósticos del DSM-5-TR (1), no necesariamente tienen que estar presentes en forma conjunta la desatención y la impulsividad/ hiperquinesia, de allí que lo clasifica en 3 tipos: combinado, a predominio de déficit atencional y a predominio de hiperactividad/ impulsividad. Se deben cumplir con por lo menos 6 criterios de 9 (5 para mayores de 17 años) de dispersión atencional o hiperactividad/ impulsividad, durante por lo menos 6 meses, estando algunos síntomas presentes antes de los 12 años de edad y al menos en dos contextos, por ejemplo, en el hogar y la escuela.
Las dificultades en la atención se manifiestan frecuentemente en el no sostenimiento de la misma en situaciones que así lo requieren, tanto en actividades recreativas o al tener que cumplir con una tarea determinada. Son frecuentes las quejas en el entorno de parte de padres y docentes con respecto al cumplimiento en forma y tiempo de las obligaciones. Traen con frecuencia los trabajos sin completar (“No llego a copiar, la maestra borra antes”), no sostienen conversaciones (“Te estoy hablando a vos, ¿no escuchás?”), presentan errores frecuentes en los encargos (“Fuiste al almacén y me trajiste la mitad de lo que te pedí”). Les cuesta seguir instrucciones, por eso funcionan mucho mejor si las mismas se dividen, estableciendo metas cortas. Los objetivos a largo plazo se ven como inalcanzables. Esto se liga a baja tolerancia a la frustración y baja autoestima. Tienden a abandonar sus proyectos ante las dificultades en lugar de enfrentarlas y buscar soluciones
alternativas. Necesitan de recompensa inmediata, fallan en la “demora en la autogratificación”. Es frecuente escuchar en relación a esto “Funcionan con la zanahoria por delante”,
“Siempre piden algo a cambio”.
Tienden a ser desorganizados, con muy mala administración y conciencia en el manejo del tiempo. Pierden cosas (“No me alcanza el sueldo para comprarle los útiles que pierde”, “Ya saqué mil veces mi documento, siempre lo extravío”). Olvidan con frecuencia los que se les dice.
Se distraen con facilidad ante estímulos irrelevantes y parecen no escuchar cuando se le hablan (“Siempre estás volando”, “pasa una mosca y te distraés”).
Tengamos presente que la atención está disminuida perono es inexistente. Se necesita un estímulo mayor al normal para sobrepasar el umbral aumentado. Por ello cotidianamente escuchamos la queja “Cuando está con la computadora sí se concentra. Es mañoso, hace sólo lo que le gusta o lo que quiere”. El ignorar este concepto es uno de los factores más relacionados a errores diagnósticos. La hiperactividad e impulsividad (pasaje al acto sin reflexión previa, actuar en forma no premeditada sin tener en cuenta las consecuencias de las acciones), se manifiesta por dificultades para quedarse quietos cuando la situación lo amerita, suelen moverse cuando están sentados (vaivén de pies, retorcerse, juguetear con las manos) o levantarse cuando no es oportuno (deambulan por el aula y en el mejor de los casos solicitan frecuentemente permiso para ir al baño o al patio).
Hablan mucho y rápido, inmiscuyéndose en conversaciones (“no aprende que cuando hablan los adultos no tiene que meterse”, “hablá más despacio que no se te entiende”), dicen y hacen cosas sin considerar las consecuencias. Suelen ser inoportunos. Contestan antes de escuchar el final de una pregunta. Se meten en situaciones de riesgo para sí y/o terceros: “Cuando me di cuenta ya me soltó la mano y cruzó la calle”, “No tiene noción del peligro”; “Maneja como un loco, cruza los semáforos sin mirar”, “ya tuvo muchos accidentes, lo suturaron varias veces”… y los ejemplos se multiplican (1, 2, 3). Si bien para realizar el diagnóstico sólo se requiere cumplir con los criterios clínicos, son muy útiles los métodos auxiliares. Estos pueden medir directamente síntomas específicos o funciones neuropsicológicas afectadas. A su vez, pueden ser autoadministrados, completados por padres o convivientes y por docentes.
Métodos auxiliares
Se realizará una exploración breve sobre los principales métodos auxiliares, dejando en claro que excede los límites de este artículo la descripción detallada de los mismos. También se debe tener en cuenta que resulta imposible mencionar todos los instrumentos existentes.
1- Escalas de medición
Sirven para el diagnóstico (aunque no lo definen), el seguimiento y recabado de información de distintas fuentes.
SNAP- IV: Swanson, Nolan and Pelham rating scale. Nora Grañana et al., realizaron su validación en Argentina. En su versión abreviada, consta de 18 ítems, de los cuales los primeros 9 evalúan atención y los últimos hiperactividad/ impulsividad. Es una escala tipo “Likert”, puntuándose cada uno de los apartados con un score de 0 a 3 de acuerdo a gravedad. Cada una de las características se divide por 9 y así sacamos un promedio. Los puntos de corte varían de acuerdo a si lo contestan profesores o padres/ tutores. Se adjunta un cuadro para su mejor entendimiento (Ver cuadro 1) (4, 5, 6).
NICHQ. (National Initiative for Children’s Healthcare Quality).
Escala de evaluación Vanderbilt. Evalúa según criterios diagnósticos del DSM-IV. Contiene 2 subescalas de síntomas, una
de dispersión atencional y otra de hiperactividad/impulsividad. Cada una incluye los 9 ítems del DSM-IV. Se puntúa según gravedad del 0 (si no hay síntomas) hasta 3 (muy frecuente). Se toman en cuenta los scores de 2 o más. Se suman los criterios y se obtiene el resultado de acuerdo al DSM-IV. Tiene 2 versiones: para padres y para profesores. La primera tiene un apartado sobre “desempeño”, (puntuada de 1 a 5, siendo los extremos “excelente” y “problemático”), que incluye desempeño escolar general, lectura, escritura, matemáticas, relación con los padres, hermanos y pares, participación en actividades organizadas. En la versión para profesores incluye criterios diagnósticos de trastorno negativista desafiante, trastorno disocial y síntomas de ansiedad. En el apartado “rendimiento” toma en cuenta lengua, atemáticas y expresión escrita. En “conducta escolar” la relación con sus compañeros, si sigue instrucciones, conducta en clase, conclusión de las tareas asignadas y habilidad para organizarse (7).
SWAN (Strengths and Weaknesses of ADHD-symptoms and Normal-behavior) Rating Scale. Consta de 26 ítems, contando una versión para padres, para profesores y auto reporte. Existe una versión en español. (9) Consta también de 2 subescalas (inatención e hiperactividad/impulsividad), que incluyen 9 ítems cada una. Se puntúa cada ítem con un score de -3 a + 3 (-3 “lejos por debajo del promedio”, 0 “promedio” y +3 “muy por encima del promedio”). Aplicable a niños de 5 a 11 años de edad (5, 8).
Conners Rating Scale (CRS). Es muy utilizada en todo el mundo. La primera versión es de 1969 (la cual incluía un “índice de hiperactividad”), con posteriores modificaciones: 1989 (CRS) Y 1997 (CRS-R). (10) Constaban de 93 y 39 ítems res-pectivamente, y versiones abreviadas de 48 y 28. Las últimas versiones son la Conners 3T-S y 3P-S y SR (Profesores, padres y auto- reporte), del año 2008, la Conners Comprehensive Behavior Rating Scales (Conners CBRS) también del 2008 y la Conners Early Childhood (Conners EC) del 2009, esta última para niños de 2 a 6 años. Las escalas mencionadas con anterioridad son aplicables en edades de 6 a 18 años (para padres y docentes) y de 8 a 18 años (auto- reporte). Hacen foco en diagnóstico de TDAH y en problemas conductuales, sociales y académicos relacionados, utilizando diagnósticos del DSM-IVTR. Hay versión en español (no para auto reporte) (11).
Escala de Autodetección para adultos. V1.1 (ASR-V1.1). Desarrollado por la OMS. Consta de 6 ítems. Los 4 iniciales corresponden a síntomas de inatención y los 2 últimos a hiperactividad- impulsividad. Es autoadministrable para sujetos de 18 años o más. Se puntúa cada ítem de acuerdo a gravedad (Nunca 0, Muy frecuentemente 4). Si hay por lo menos 4 positivos en “zona sombreada” (a partir de “A veces” hasta pregunta 3 y de “Frecuentemente” en las restantes), se indica una evaluación clínica exhaustiva. Hay una versión en español. Es muy útil como método de cribado en población general (12, 13, 14).
WFIRS-P (Weiss Functional Impairment Rating Scale-Parent Report. Clasificación del deterioro funcional de Weiss). Detecta deterioro funcional en distintas áreas: familia, aprendizaje y escuela, habilidades vitales, auto-concepto del niño, actividades sociales y actividades arriesgadas. Se puntúa cada ítem con 4 opciones: 0 (“Nunca o nada en absoluto) a 3 (Muy frecuentemente o muchísimo). Cada ítem también tiene un casillero que admite la opción “No corresponde”. La calificación de 2 ó 3 representa 1,5 DS. Puede realizarse un promedio de cada área. Hay versión en español, disponible en línea (16, 17)
AAQoL (Adult Attention-deficit/hyperactivity disorder Quality-of-Life Scale). Escala auto- administrada de 29 ítems que mide el impacto del TDAH en adultos. Se toma como referencia las últimas 2 semanas. Los scores van de 1 (“Para nada”) a 5 (“Extremadamente”). Presenta 4 dominios: productividad, salud psicológica, vida de relación y expectativa de vida .Indaga sobre varias situaciones: mantener el orden en el hogar, manejo de finanzas, recordar cosas importantes, realizar compras, prestar atención en la relación con otros, si se siente abrumado, ansioso o deprimido, cumplimiento de obligaciones, sostener una tarea que requiere esfuerzo, reacción ante situaciones de estrés, si los demás disfrutan con su presencia, resultados ante el esfuerzo, manejo del tiempo, sentirse fatigado, fluctuaciones emocionales, relación de pareja, sentirse bien con uno mismo. Hay versión en español (18).
CAAT (CADDRA ADHD Assesment Toolkit). (Canadian ADHD Resources Alliance, 2011). Interesante set de herramientas para su utilización en niños, adolescentes y adultos. Resulta muy completo, incluyendo distintos apartados que incluyen historia médica y farmacológica, examen físico, historia psiquiátrica y del desarrollo, antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos, epilepsia y problemas con la ley, evaluación del estilo de vida, factores de riesgo, funcionamiento familiar y social (incluidos escuela o trabajo), evaluación psicométrica (WAIS o WISC) , plan de tratamiento, seguimiento, listados de efectos adversos de la medicación e información sobre TDAH con links a páginas especializadas. Se adjuntan cuestionarios de Weiss, SNAP IV, ASRS V1.1 y reporte de docentes.
Disponible en forma gratuita en www.caddra.ca /pdfs/ caddra Guidelines2011_Toolkit.pdf (19).
Escala TDAH-5 para niños y adolescentes. Se basa en los criterios del DSM-5. Incluye versiones para padres y docentes. Presenta 6 dominios de deterioro: relación con personas importantes y con pares, funcionamientos académico y conductual, en tareas escolares y autoestima. Tiene percentiles que varían según el sexo y la edad. Utiliza una escala Likert de 4 puntos que va de 0 (ningún síntoma o síntomas poco frecuentes) a 3 (síntomas graves o frecuentes) (20).
e-TDAH. Escala de Detección del TDAH y dificultades asociadas. Presenta versiones para padres y docentes, con percentiles que varían según edad y ámbito de la toma. Su puntuación se realiza en línea, previo pago de arancel. Presenta 3 subescalas: inatención, hiperactividad/impulsividad y dificultades concomitantes. Esta última incluye, en la versión familiar, los siguientes ítems: manejo emocional (autoestima y labilidad emocional), coordinación motora (caligrafía y manualidades),
conductas disruptivas, funciones ejecutivas y manejo del tiempo (resolución de problemas, manejo del tiempo, secuenciación temporal), rendimiento académico (agenda escolar, apoyo escolar, comprensión lectora y matemáticas) y calidad de vida. En la versión para profesores indaga funciones ejecutivas e interferencia en el desarrollo de la clase (21).
2 – Realidad virtual
Aula Nesplora. Es un test de realidad virtual en el contexto de un aula, que mide atención sostenida, atención dividida auditiva y visual, impulsividad, actividad motora excesiva, tendencia a la distracción y velocidad de procesamiento. Fue desarrollado en España. Los lentes tienen sensor de movimientos que permite registrar toda actividad motriz, en especial los giros de la cabeza ante distractores. Se puede valorar si el paciente muestra peor rendimiento ante entornos con excesiva estimulación y ante estímulos auditivos o visuales. Esto último es de utilidad para desarrollar estrategias para mejorar atención durante las tareas. El sistema permite realizar informes automáticos ni bien finaliza la prueba. Sólo pueden realizarla los centros habilitados (22, 23).
3 – Prueba neurofisiológica
NEBA (Neuropsychiatric EEG-Based Assessment Aid System). Es una prueba no invasiva, basada en la tecnología del electroencefalograma. Calcula la relación de las ondas cerebrales theta y beta en 15 a 20 minutos. Los niños y adolescentes con TDAH tienen una proporción teta-beta mayor que aquellos que no tienen el trastorno. Si bien fue aprobado por la FDA en 2013 para su aplicación, el mayor cuerpo de evidencia plantea preguntas acerca de la utilidad de medir la relación
theta / beta en pacientes con sospecha de TDAH, ya que no ha sido un hallazgo consistente entre los estudios. Tiene baja precisión (58%) (24, 25).
4 – Pruebas neuropsicológicas
Test de Stroop. Mide atención selectiva: manejar la atención e inhibir o detener una respuesta para decir o hacer otra cosa. Se basa en que la lectura de palabras es más rápida que la de nombrar colores. Para ello aparecen nombres de colores con una tinta que es distinta a su significado semántico (por ejemplo, “verde” escrito en rojo). Hay versiones en papel y digital con medición automática. Aplicable en niños y adultos (26).
CPT-II (Conners Continuous Performance test II). Mide atención selectiva y sostenida e impulsividad. Es computarizado. Consiste en la aparición continua de letras, ante la cual el niño debe apretar una tecla, salvo cuando aparece una “x”. Aplicable en niños mayores de 6 años. Hay una versión para 4 y 5 años de edad (27).
Wisconsin Cart- Sorting test. Consiste en clasificar tarjetas según cambio de reglas y basado en la retroalimentación del examinador. Mide cambios de estrategias cognitivas (flexibilidad) de acuerdo a dificultades ambientales, formación de conceptos y abstracción. Aplicable desde los 6 años y medio a los 89 años (28).
TOVA (Tests of Variables of Attention). Mide ejecución continua, atención e impulsividad. Es computarizada. Se debe apretar una tecla ante la aparición de una figura geométrica de acuerdo a una secuencia previamente indicada. Hay 2 versiones: auditiva y verbal. También se utiliza para evaluar efectos de la medicación. Para niños (29).
WAIS-IV (Test de inteligencia para adultos). Mide el cociente intelectual (CI) en 4 áreas: (comprensión verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento), cada una con distintas pruebas. Muy útil por la descripción de cada una de las áreas además del CI general. A partir de los 16 años de edad (30).
WISC- IV (Test de Inteligencia para niños). Evalúa los mismos ítems que el anterior, aplicable en niños y adolescentes de 6 años hasta 16 años y 11 meses de edad (31).
Trial Making Test (Test del Trazo). Evalúa atención visual, cambios de tareas, monitoreo, velocidad de procesamiento, flexibilidad mental y funcionamiento ejecutivo. Tiene 2 partes: A y B. Consiste en conectar una secuencia de 25 objetivos consecutivos en una hoja de papel o una pantalla de computadora, Hay versión para adultos y niños. Se tienen en cuenta el tiempo y errores (32).
NIH Examiner Battery. Batería diseñada para evaluar funciones ejecutivas en un rango de 3 a 90 años de edad. Brinda datos sobre memoria de trabajo espacial y verbal, desplazamiento de conjuntos, inhibición, fluidez fonética y semántica, planificación e intuición (33).
NIH Toolbox for the Assessment of Neurological and Behavioral Function (NIH-TB). Presenta 4 módulos que evalúan cognición, motricidad, sensaciones y emociones. El módulo “cognición” se utiliza para evaluar funciones ejecutivas, memoria episódica, lenguaje, velocidad de procesamiento, memoria de trabajo
y atención. Aplicable desde los 3 a los 85 años de edad. Tiene en cuenta el funcionamiento en escuela, trabajo e independencia en actividades de la vida diaria (34).
BRIEF-2. Evaluación conductual de la Función Ejecutiva. Aplicable desde los 5 a 18 años de edad. Presenta versiones para padres y profesores. Se estandariza mediante baremos que varían según edad, sexo e informantes. Presenta 9 escalas: inhibición, supervisión de sí mismo, flexibilidad, control emocional, iniciativa, memoria de trabajo, planificación y organización, supervisión de la tarea y organización de materiales. La combinación de ellas da lugar a 4 índices: de regulación
emocional, conductual y cognitiva, e índice global de función ejecutiva (35).
Wide Range Assessment of Memory and Learning (WRAML). aplicable desde los 5 a 90 años. Mide memoria visual, verbal, general y atención-concentración. Tiene subpruebas suplementarias que evalúan memoria de trabajo, memoria de reconocimiento y recuerdo retrasado. También está disponible una opción más breve de “detección de memoria”, que requiere unos 15 minutos en ser administrada (36, 37).
Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB). Incluye pruebas computarizadas de memoria de trabajo, aprendizaje y función ejecutiva; memoria visual, verbal y episódica; atención, procesamiento de información, tiempo de reacción, reconocimiento social y emocional, toma de decisiones y control de la respuesta (38).
Torres de Londres. Evalúa habilidad de planificación. En la pantalla de un ordenador se muestra un conjunto de bolas de diferentes colores colocadas en tres barras verticales de diferentes alturas. A los participantes se les presenta un esta do inicial y se les indica que reconfiguren las bolas para que coincidan con el patrón dado, siguiendo tres reglas clave: (1) Sólo se puede mover una bola a la vez (2), las bolas no se pueden colocar fuera de las barras y (3) si se apila más de una bola en una barra, solo se puede mover la bola superior. Los participantes reciben instrucciones de resolver cada problema en el número mínimo de movimientos establecido para cadaprueba y planificar una solución antes de ejecutar la secuencia de movimientos (39).
Atento. Aplicable desde los 3 a los 18 años y 11 meses de edad. Tiene cuestionarios para padres o cuidadores y docentes. Se estructura en 2 grupos etarios: 3 a 6 años (preescolares) y de 6 a 18. Evalúa funciones ejecutivas (control atencional, regulación conductual y emocional, memoria de trabajo, planificación, organización y procesamiento temporal), síntomas de TDAH y nivel de impacto de las problemáticas a nivel familiar, escolar y social. Se corrige en forma on line, con pago de arancel (40).
Tratamiento farmacológico
Dando por sentado que el TDAH es una enfermedad clínica y etiológicamente heterogénea, el abordaje para su tratamiento es necesariamente multimodal.
Más allá de las guías ,debemos tener en cuenta los siguientes factores al diseñar el tratamiento: presentación clínica, edad de comienzo de síntomas, edad del diagnóstico, tiempo de evolución sin tratamiento, antecedentes individuales (factores de riesgo) y familiares, comorbilidades, estilo familiar, problemática social y económica, tratamientos previos, características del medio escolar, evaluación del apoyo en medio familiar y social, accesibilidad a profesionales capacitados
(ya sea por factor económico o geográfico, este último muy frecuente fuera de las grandes ciudades). Tengamos muy en cuenta la aceptación (o no) de la existencia del TDAH como entidad, tanto en medios profesionales (incluidos docentes) como su difusión y conceptualización en medios de comunicación. Frecuentemente esto dificulta y hasta impide realizar un abordaje terapéutico adecuado.
En suma, si bien debemos tener en cuenta las recomendaciones de las guías, como se dijo anteriormente, las mismas no pueden contemplar los casos individuales y cada paciente (incluimos a su familia) necesita de un diseño propio para el abordaje (medicina personalizada).
La FDA (2016) aprobó los siguientes fármacos para el tratamiento del TDAH: Estimulantes (metilfenidato –MPH-, dexmetilfenidato, sales mixtas de anfetamina, lisdexamfetamina), y no estimulantes (atomoxetina- ATX-, clonidina, guanfacina). Las dos últimas como adyuvantes. Hay otras moléculas de mucha utilidad que se utilizan “fuera de etiqueta”, que también se considerarán en el desarrollo de este apartado (2).
Estimulantes
Son los más utilizados y los que cuentan con mayor cantidad de años como tratamiento en el TDAH (desde 1937 con anfetaminas). Son muy seguros. La tasa de respuesta es de un 70%, con un tamaño de efecto de 0.8 a 1.1 (41).
Si bien la FDA no encontró correlación entre estimulantes y eventos cardiovasculares, advierte sobre su uso (y el de ATX) en pacientes con serios problemas cardíacos. Esta conclusión se basa sobre una población estudiada de 1.200.438 sujetos (2 a 24 años de edad) y 2.579.104 personas- año de seguimiento, incluyendo 373.667 personas-año de uso actual de medicamentos para ADHD, en donde sólo se encontraron 7 eventos cardiovasculares serios (4 derrames cerebrales y 3 muertes cardiacas súbitas) en los actuales usuarios de estimulantes en TDAH. Esto da una probabilidad de tener un efecto cardiovascular grave de 1,87 eventos por 100.000 personas-año (42, 43).
Las principales guías no recomiendan realizar un examen cardiológico (ver excepciones según la NICE en Tabla 2) pero sí descartar glaucoma de ángulo estrecho (44, 45). La anfetamina y la ATX se asociaron con elevación pequeña pero estadísticamente significativa en la presión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca en niños y adolescentes con TDAH, mientras que el tratamiento con MPH tuvo este efecto solo en la presión arterial sistólica en ducho grupo etario (46).
Pueden disminuir el apetito. El estudio MTA del NIMH mostró menores tallas de crecimiento en niños tratados luego de 2 años de administración de estimulantes,
por lo que se indica en forma regular la medición y establecimiento de los percentiles de talla y peso correspondientes a la edad y sexo. En general los pacientes aumentan su ingesta alimentaria en los horarios en que los efectos de los estimulantes cesan (por ejemplo, comen más durante la cena) o recuperan durante
el período de “vacaciones” de tratamiento. Esto atenuaría el impacto sobre el crecimiento (47).
Otros estudios comunican que las dosis altas por encima de 2,5 mg/kg/día de MPH durante un período de por lo menos 4 años son las relacionadas con alteraciones en el crecimiento, no encontrando diferencias con niños no tratados en caso de dosis menores. Las anfetaminas producirían mayor efecto sobre el peso que el MPH (48, 49).
Otros efectos colaterales pueden ser insomnio, cefalea, dolor abdominal, náuseas, irritabilidad, ansiedad, exacerbación de tics, alucinaciones y temblor.
La FDA aprueba su uso a partir de los 6 años. No obstante, muchas veces es necesario utilizarlos en preescolares de acuerdo a la gravedad del caso. El estudio PATS (The Preschool Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study, del NIMH) analizó en forma prospectiva, sistemática y naturalística a 206 niños de 3 a 5,5 años de edad, a los 3 años y a 179 a los 6 años de completado el estudio. En lo que respecta al uso de estimulantes, el 11% suspendió la medicación por efectos adversos (mal humor, irritabilidad, llanto frecuente). La dosis efectiva fue más baja que la utilizada en edad escolar (0,7 +- 0,4 mg/kg/día vs 1 mg/kg/día) (50, 51).
La NICE (45) recomienda que sólo puede ofrecerse tratamiento farmacológico en menores de 5 años a través de especialistas debidamente entrenados en la temática. Hasta aquí las características que definen a los estimulantes como grupo. A continuación, se brindarán datos sobre MPH y anfetaminas por separado.
a) MPH: su mecanismo de acción se explicaría por el bloqueo de la recaptación de DA (dopamina) y NA (noradrenalina). Esto aumenta la liberación de DA en núcleo accumbens (NAc) y de NA y DA en corteza prefrontal (CPF). Además, es agonista en el receptor de serotonina tipo 1A e interviene en la redistribución del transportador de monoamina vesicular 2. La vida media es de aproximadamente 2,2 horas. No es necesario el ajuste de dosis de acuerdo a función renal o hepática. Los alimentos pueden retrasar su absorción. Hay formulaciones de liberación inmediata (2 a 4 h de acción), de liberación prolongada (unas 6 a 8 h de acción), sistema OROS o Sistema Osmótico Oral de liberación controlada (de 12 h de acción) y parches transdérmicos (9 h de acción, no disponible en Argentina). Es recomendable comenzar con las formulaciones de liberación inmediata, iniciando con bajas dosis e ir incrementando lentamente hasta conseguir los efectos terapéuticos buscados. Luego se recomienda pasar a cualquiera de las otras formulaciones. Las ventajas de las de liberación prolongada y controlada es que presentan un efecto mucho más uniforme, evitando las fluctuaciones conductuales, la necesidad de administración en varias dosis (que obligaría su toma en horario escolar, por ejemplo) y la euforia y potencial de abuso que pueden producirse por niveles de ocupación rápidos y altos de DAT (Transportador de DA). En otros países también se dispone de solución oral, lo cual resulta muy útil para personas que no pueden o no quieren ingerir comprimidos. Esto se ve en muchas ocasiones en TEA (Trastorno del Espectro Autista) y discapacidad intelectual (2).
Man et al. (52) realizaron un estudio donde se demuestra que el MPH disminuye la tasa de suicidios en población afectada de TDAH y la tasa de admisión en urgencias por traumatismos. Asimismo, Chang et al. (53) demostraron menor incidencia de trastorno por consumo de sustancias. En nuestro país disponemos de comprimidos de liberación inmediata de 5, 10 y 20 mg (pueden partirse para su dosificación), de liberación prolongada de 18, 20, 27, 36 y 54 mg y sistema OROS de 18, 36 y 54 mg. La dosis recomendada es de 0,6 a 1 mg/Kg/día hasta un máximo de 100mg/ día o 108 del sistema OROS, en pacientes de más de 50 kg de peso (41, 44, 54, 55, 56, 57).
b) Anfetaminas: Inhiben la recaptación de DA y NA y aumenta su liberación. Es un inhibidor competitivo y pseudosustrato del DAT y del transportador de NA (NET). También inhibe en forma competitiva al transportador vesicular para DA y NA (VMAT2) y a la monoaminooxidasa. Como con el MPH, existen
formulaciones de liberación inmediata (unas 4 h de acción), intermedia (10 h) y extendida (13 h). La dosis máxima recomendada es de 40 mg/día La lisdexanfetamina es un profármaco que, una vez absorbida por tracto gastrointestinal, se convierte en dextroanfetamina (forma activa) y l-lisina. Dosis máxima recomendada hasta 70 mg/ día. Las consideraciones generales son las mismas que para el MPH. No disponemos de anfetaminas en Argentina (41, 54, 55, 57, 58, 59).
Atomoxetina
Es un Inhibidor selectivo de la recaptación de NA. La inhibición del NET aumenta las concentraciones de DA y NA en CPF pero no en NAc, lo que explica la ausencia de potencial de abuso. Los efectos secundarios son frecuentes, sobre todo al inicio del tratamiento y ante aumentos de dosis: estreñimiento, disminución del apetito, somnolencia, cansancio, taquicardia, aumento de tensión arterial, sequedad de boca, náuseas, vómitos, dolor abdominal, retención urinaria, disfunción
sexual, irritabilidad, insomnio, mareos, aumento de enzimas hepáticas, switch maníaco/ hipomaníaco e ideación suicida (la FDA obligó a colocarlo como “advertencia de caja”). La efectividad es menor que los estimulantes (tamaño de efecto 0.8) y la tasa de efectos adversos mayor. Su vida media es de 4 a 19 h pero su efecto de 24 h, lo que permite su administración en una dosis diaria. La dosificación es de 0,5 a 1,4 mg/ día, hasta un máximo de 100 mg/día. Muy útil cuando
hay comorbilidad con tics y trastornos de ansiedad. El 7 % de la población es metabolizadora lenta de la ATX. Se presentan en cápsulas de 10, 18, 25, 60, 80 y 100
mg y solución de 4 mg/ml (estas 2 últimas presentaciones no disponibles en nuestro país).
Se recomienda no utilizar en afecciones cardíacas graves y en glaucoma de ángulo estrecho. Los efectos terapéuticos pueden demorar de 6 a 12 semanas (55, 57, 60, 61). Agonistas alfa-2 adrenérgicos presinápticos. Incluyen a la clonidina y guanfacina, actualmente no disponibles en Argentina. Los receptores NA alfa 2-A están ampliamente distribuidos en corteza y locus ceruleus, siendo los principales mediadores de los efectos de la NA en CPF, donde su densidad es muy alta. La guanfacina es más selectiva para receptores alfa-2A, mientras que la clonidina actúa en forma no selectiva sobre receptores alfa-2 A, B y C (55).
La clonidina se metaboliza principalmente a través de CYP2D6 y se excreta por vía renal y hepática en proporciones iguales, y la guanfacina principalmente a través de CYP3A4, excretándose predominantemente por vía renal. Actúan más sobre la hiperactividad/impulsividad que sobre la atención. Son muy efectivas para utilizarlas en comorbilidad con tics, insomnio (primario o secundario al uso de estimulantes) y ansiedad. Los efectos adversos más frecuentes son sequedad de boca, hipotensión, mareos, somnolencia, estreñimiento, cefaleas, impotencia y disminución de la libido, depresión y reacciones dérmicas (en uso transdérmico). Los
mismos son más frecuentes con clonidina. Se indica evaluación cardiológica previa y control de tensión arterial durante el tratamiento. Las dosis de clonidina son de 3 a 5 mcg/kg/día y la de guanfacina hasta 4 mg/día en niños de hasta 12 años de edad y 7 mg en mayores. La clonidina tiene una presentación en parches
transdérmicos, que deben reemplazarse cada semana. Los efectos terapéuticos pueden demorar de 2 a 4 semanas (55, 57, 61, 63).
Antidepresivos tricíclicos
Los más indicados son la imipramina, desipramina y nortriptilina, Los efectos sobre el TDAH se deberían a su capacidad de inhibir la recaptación de NA. Si bien su utilidad ha sido demostrada, no tiene la aprobación de la FDA para su uso en TDAH. Son de bajo precio, pero con elevados índices de efectos adversos, derivados de sus múltiples blancos a nivel de distintos receptores: anticolinérgico, antihistamínico, bloqueo alfa-1 adrenérgico y de canales iónicos. Los efectos adversos más significativos son visión borrosa y diplopía, estreñimiento, retención urinaria, sequedad de boca, náuseas y vómitos, aumento de peso, disfunción sexual, sudoración, prolongación del QTc, hipotensión ortostática, arritmias, muerte súbita, manía o hipomanía., aumento de enzimas hepáticas, disminución del umbral convulsivo. Se indica ECG al inicio del tratamiento y de control ante aumento de dosis, medición de presión intraocular, hepatograma y control del peso. La dosis va de 1 a 5 mg/kg/día, hasta un máximo de 200 mg/ día. Útil en comorbilidad con enuresis (55, 57, 61, 64).
En un metaanálisis sobre 21 estudios controlados y 12 abiertos en niños y adolescentes, se encontró una tasa de respuesta de 91% (65). Una revisión incluyó seis ensayos controlados aleatorios doble ciego con un total de 216 pacientes tratados con ADHD con desipramina, clomipramina y nortriptilina. Dos de los ensayos se realizaron en pacientes con comorbilidad con tic o sindrome de Tourette y en uno de ellos, la clonidina se comparó con la desipramina. De los 216 participantes, el 90% eran varones de áreas urbanas, con una edad media de 9,9 años (rango = seis a 17 años). Más de la mitad habían recibido previamente tratamiento con estimulantes. Los tricíclicos fueron más eficaces que el placebo en la mejora de los síntomas centrales del TDAH (odds ratio = 18,50; IC 95%). El número
necesario para tratar fue de 2 (66).
Bupropion
Es un antidepresivo inhibidor de la recaptación de DA y NA. Es útil sobre todo en comorbilidad con adicciones (tabaco en especial). El efecto adverso más importante es el descenso del umbral convulsivo. Otros efectos adversos son: insomnio, temblor, agitación, aumento de tensión arterial, cefalea, boca
seca, estreñimiento, náuseas, gastralgia, disminución del apetito. Se presentan en comprimidos de liberación mantenida y extendida. No puede utilizarse en forma de liberación inmediata por el riesgo de convulsiones. Advertir siempre que los comprimidos no deben masticarse ni dividirse. No produce alteraciones en esfera sexual y la chance de viraje a manía / hipomanía es muy baja. La dosis es hasta 300 o 450 mg/día (55, 57, 60, 67).
Maneeton et al. (67) analizaron 4 estudios controlados, aleatorizados y randomizados, comparando bupropion con MPH (n: 146, comprendiendo niños, adolescentes y adultos). No mostraron diferencia estadísticamente significativa en su efectividad.
Modafinilo
Su probable mecanismo de acción sería el aumento de DA por inhibición del DAT, Esto desencadenaría la liberación de histamina desde el núcleo hipotalámico tubero-mamilar y de orexina en hipotálamo lateral. Los efectos adversos más frecuentes son cefalea, náuseas, sequedad de boca, insomnio, taquicardia. Se reportaron casos de reacciones dermatológicas graves (Stevens- Johnson y otros) que, aunque muy poco frecuentes, obstaculizaron su aprobación para su uso en TDAH a pesar de su efectividad. Su vida media es de 10 a 12 h. La dosis va de 50 a 200 mg/día, administrado en una sola toma por la mañana. En algunos casos se requieren dosis mayores. Como orientación se sugieren 5,5 mg/kg/día (55, 68, 69, 70).
En un metaanálisis sobre 5 ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, modafinilo mejoró significativamente los síntomas de TDAH en el hogar (SMD, -0,77 [IC del 95%, -1,11 a -0,44] y en la escuela (SMD, -0,71 [IC del 95%: -0,96 a -0,47]). En cuanto a los efectos secundarios comúnmente observados, mostró una incidencia significativamente mayor de disminución del apetito e insomnio. No causó un aumento clínicamente significativo de la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica ni la presión arterial diastólica (70).
Con respecto a las lesiones cutáneas, la farmacéutica Cephalon (71), registró un total de 18 efectos adversos graves en una cohorte de 933 niños y adolescentes tratados De estos, sólo dos se notificaron como “probablemente” o “posiblemente” relacionado con modafinilo: una erupción maculopapular / morbiliforme y un caso de posible eritema multiforme / síndrome de Stevens-Johnson. Todas estas lesiones cutáneas se resolvieron sin secuelas.
Otros medicamentos
Hay varias medicaciones que demostraron efectividad en el TDAH en algunos estudios: reboxetina (con igual mecanismo de acción que la atomoxetina), venlafaxina (inhibidor dual de la recaptación de NA y serotonina), omega 3, antipsicóticos atípicos, vareniclina (72).
La Guía Australiana de Tratamiento del TDAH indica al bupropion modafinilo, reboxetina y venlafaxina como fármacos de tercera opción en adultos (73). La guía NICE (2018) recomienda antipsicóticos atípicos además de estimulantes para personas con TDAH y agresión generalizada coexistente, ira o irritabilidad. esaconseja los suplementos de ácidos grasos. Discusión Como se dijo, el TDAH requiere de un abordaje multimodal que contemple factores bio-psico-sociales en forma integral.
Debemos tener en cuenta un buen interrogatorio, recabado de antecedentes y entrevistas familiar e individual. Siempre realizar examen físico, registrar percentiles de estatura, peso, tensión arterial y perímetro cefálico y solicitar exámenes médicos complementarios de rutina y/o específicos según el caso (el tema excede los límites de este artículo).
Más allá de la indicación de un tratamiento farmacológico de acuerdo a la patología, para establecerlo debemos tener en cuenta la máxima hipocrática de “primero no dañar”. De acuerdo a la premisa, tendremos en consideración muchos factores, entre ellos fiabilidad de los datos administrados por los informantes, grado de cohesión familiar, acuerdo del paciente y o los padres (dependiendo de la edad), aceptación del diagnóstico, opiniones y creencias de docentes, familiares,
medios de comunicación y profesionales de la salud, confiabilidad en la administración del fármaco, adherencia, comorbilidades y enfermedades psiquiátricas (incluyendo trastornos de personalidad) en padres y/o cuidadores (desde ya que aquí no se agotan las opciones).
También es de destacar que por la disfunción ejecutiva propia del trastorno más comorbilidades como el negativismo desafiante, trastorno disocial, discapacidad intelectual, TEA, consumo de sustancias, de alimentación y de personalidad (especialmente del cluster B), el incumplimiento terapéutico es elevado.
Con respecto a los métodos diagnósticos auxiliares, son de muchísima utilidad para mediciones estandarizadas tanto individuales como del entorno. Esto último es de extrema importancia ya que siempre el consultorio se asemeja más a un ámbito de laboratorio que a la vida real. Se necesitan más investigaciones para encontrar marcadores específicos de enfermedad.
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