Los ensayos clínicos que no reflejan la diversidad de la población pueden producir resultados que no son aplicables a todos los pacientes o incluso eventos adversos inesperados. Esto es especialmente relevante para grupos raciales y étnicos, así como para personas de diferentes edades, géneros y condiciones socioeconómicas.
El Instituto Nacional del Cáncer informó de que existe una infrarrepresentación de algunas razas, etnias, ancianos y mujeres en los ensayos oncológicos patrocinados por las empresas farmacéuticas. Por ejemplo, aunque los pacientes ancianos representan aproximadamente dos tercios de los pacientes con cáncer, solo constituyen entre el %25 y el %30 de los participantes en ensayos clínicos. Existe una percepción de que los pacientes ancianos o aquellos con múltiples comorbilidades pueden estar en mayor riesgo de efectos adversos, lo que lleva a los investigadores a ser cautelosos al incluirlos en ensayos clínicos (1).
Para demostrar que la representación equitativa es factible, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) implementaron un programa denominado “All of US” (2). Su objetivo fue realizar un estudio de cohortes en el que aproximadamente el %50 de los participantes fueran los grupos infrarrepresentados. Sus resultados mostraron que los retos para lograr la inclusión deseada fueron métodos de compromiso de alto contacto, inversión de tiempo necesaria para la inclusión de las partes interesadas, inscripción de pacientes puramente digitales y estrategias de liderazgo entre el personal sanitario y los coordinadores del estudio.
El programa “All of US” logró exceder sus metas de inscripción, alcanzando más de 30.000 participantes de estudios clínicos en dos años. Esto es notable, dado que el programa se propuso incluir a poblaciones tradicionalmente sub-representadas en la investigación biomédica. Además, estableció un modelo para la inclusión de poblaciones diversas en la investigación biomédica. Dicho modelo ha sido consensuado y utilizado por otros estudios que han mostrado resultados similares, tales como la Sociedad Americana de Tórax, quienes identificaron barreras como la desconfianza hacia la investigación, el sesgo racial y étnico, y las barreras sociales y estructurales que afectaban la participación de grupos minoritarios en estudios clínicos. La misma publicó que las estrategias para mejorar la inclusión, deben realizarse a través de acciones como fomentar la confianza a través de la comunicación efectiva, involucrar a grupos comunitarios y defensores de la salud e implementar protocolos de reclutamiento culturalmente sensibles (3).
Elias Chappell y sus cols. destacan que la subrepresentación de grupos minoritarios también ha sido demostrada en los estudios de investigación cardiovascular y genética, lo que genera inequidades en la atención médica y en la predicción de riesgos. Los mismos señalan que las poblaciones hispano-latinas, africanas, asiáticas del sur y del este, así como las comunidades indígenas, están significativamente subrepresentadas en estudios de asociación del genoma (GWAS) y ensayos clínicos. Esta falta de representación puede llevar a que las herramientas de riesgo, como los puntajes de riesgo poligénico (PRS), no sean efectivas para estas poblaciones, lo que impide una gestión personalizada de su salud. Esto enfatiza la necesidad de promover la diversidad en los equipos de investigación, ya que esto puede mejorar los resultados de la investigación y resalta la necesidad de implementación de estrategias que aseguren la representatividad durante el proceso de investigación (4).
En el último año, se ha incrementado la cantidad de publicaciones que enfatizan la necesidad de conseguir resultados más equitativos y transparentes en los estudios de investigación clínica, promoviendo no sólo la inclusión de los grupos minoritarios en los estudios clínicos, sino también la necesidad del análisis de los resultados desagregados (8-5). La desagregación de resultados en la investigación, aborda la importancia de analizar y presentar datos de manera que reflejen las diferencias demográficas entre los participantes. Estos puntos, resultan claves para promover la equidad en salud. La desagregación de datos permite identificar las diferencias entre diferentes grupos demográficos, como raza, etnia, género y edad. Esto es crucial para entender cómo las enfermedades afectan de manera diferente a diversas poblaciones y para desarrollar intervenciones más efectivas y personalizadas y generar políticas públicas que aborden las necesidades específicas de grupos subrepresentados.
Desagregar el análisis de los resultados, contribuye a garantizar que las intervenciones de salud sean justas y accesibles para todos, reduciendo las disparidades existentes. La importancia de analizar los “outcomes” desagregados pueden demostrarse fácilmente, por ejemplo, un estudio de cohorte prospectiva realizada en los Países Bajos, enfocado en la evaluación de eventos adversos después de la vacunación contra COVID19-, analizó las diferencias entre sexos (9). La cohorte total consistió en 31033 vacunados, después de excluir a aquellos que no completaron los cuestionarios de seguimiento, se incluyeron 27540 participantes en el análisis. Sus hallazgos mostraron que las mujeres reportaron una incidencia aproximadamente dos veces mayor de eventos adversos a la vacuna de COVID19- en comparación con los hombres, siendo esta diferencia más pronunciada después de la primera dosis y para eventos como náuseas e inflamación en el sitio de inyección. Numerosos factores biológicos podrían contribuir a la mayor incidencia de eventos adversos en mujeres, como las diferencias en las respuestas inmunitarias y la influencia de hormonas sexuales.
La Iniciativa de Equidad en Innovación (IEF) surgió en enero de 2023, se consolidó a través de meses de compromiso y colaboración entre más de 240 miembros del Comité Directivo, quienes trabajaron en el desarrollo de oportunidades clave para la investigación y el desarrollo en salud de las mujeres, con el auspicio de los institutos nacionales de salud (NIH) y la fundación Bill y Belinda Gates. Dicha iniciativa, busca transformar la investigación y el desarrollo en salud de las mujeres a través de un enfoque inclusivo, equitativo y basado en evidencia, abordando las disparidades existentes y promoviendo la colaboración global. La misma ha convocado a la industria farmacéutica y a los organismos regulatorios a llevar adelante las reformas necesarias que aseguren que los estudios clínicos capturen las diferencias en la trayectoria de la enfermedad y los resultados entre sexos y géneros (7).
Recientes cambios en las normativas de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) respecto a la inclusión en estudios clínicos, se centran en la implementación de Planes de Acción de Diversidad (Diversity Action Plans, DAP). Estos planes tienen como objetivo aumentar la representación de poblaciones históricamente subrepresentadas en ensayos clínicos, lo que a su vez busca mejorar la generalizabilidad de los resultados y la seguridad y eficacia de los productos médicos para todos los pacientes (11-10).
El día 26 de Junio de 2024, la FDA, ha publicado una guía preliminar titulada “Planes de acción en materia de diversidad para mejorar la inscripción de participantes de las poblaciones menos representadas en ensayos clínicos”, para ayudar a los patrocinadores de productos médicos a presentar Planes de Acción de Diversidad para sustentar algunos ensayos clínicos. Estos Planes de Acción de Diversidad tienen por objetivo aumentar la inscripción de participantes de las poblaciones históricamente menos representadas en ensayos clínicos para ayudar a mejorar los datos que recibe la agencia sobre los pacientes que potencialmente pueden utilizar los productos médicos.
Aumentar la diversidad en los ensayos clínicos no solo facilita una mayor aplicabilidad de los resultados en un amplio espectro de poblaciones de pacientes, sino que también mejora la comprensión de la enfermedad o el producto médico en estudio, proporcionando, así como valiosos conocimientos para informar sobre el uso seguro y eficaz del producto médico en los pacientes.
Esta innovadora normativa describe los criterios y el proceso que utilizará la agencia para evaluar la solicitud de un patrocinador que no presente el Plan de Acción de Diversidad requerido, también conocido como una exención.

Los Planes de Acción de Diversidad deben especificar los fundamentos y objetivos del patrocinador para la inscripción en ensayos clínicos (separados por grupo de
edad, etnia, sexo y raza de las poblaciones clínicamente relevantes del estudio) y describir cómo el patrocinador pretende alcanzar esos objetivos. La guía también insta a patrocinadores e investigadores a tener en cuenta las múltiples dimensiones de la diversidad en los ensayos clínicos, incluso las que van más allá de la edad, laetnia, el sexo y la raza, para inscribir a poblaciones que representen a los pacientes que serán tratados si se aprueba el producto.
Estos planes se aplican de manera obligatoria a los ensayos clínicos de fase 3 o, en su caso, a otros ensayos clínicos esenciales de un medicamento o producto
biológico, así como a determinados ensayos clínicos de dispositivos, incluidos los destinados a servir de base principal para la evaluación por la FDA de la inocuidad y eficacia y la determinación de la relación beneficioriesgo del dispositivo. La nueva normativa relacionada con los Planes de Acción de Diversidad se basa en secciones específicas del Federal Food, Drug, and Cosmetic Act (FD&C Act), que han sido modificadas por la Food and Drug Omnibus Reform Act of 2022 (FDORA).
Las secciones relevantes son: Sección 505(z): Esta sección establece los requisitos para la presentación de los Planes de Acción de Diversidad para ciertos estudios clínicos. Sección 520(g)(9): Esta sección también aborda la necesidad de estos planes en el contexto de dispositivos médicos.
Estos “Planes de Acción de Diversidad” muestran un avance hacia la inclusión y representación de poblaciones sub-representadas en estudios clínicos. En cumplimiento de la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos (FD&C Act, por sus siglas en inglés), establece requisitos claros para que los
patrocinadores de estudios presenten un plan que promueva la diversidad en sus investigaciones. Al mejorar la representatividad de los participantes, los
resultados serán más aplicables a la población general, impulsando así una atención médica más equitativa y confiable. Además, este enfoque permite abordar
disparidades en el acceso a la investigación clínica y en la calidad de los datos, enriqueciendo el desarrollo de tratamientos más seguros y eficaces. Estamos
transitando el camino hacia una investigación clínica más inclusiva, con beneficios significativos para la salud pública.