Probióticos y simbióticos en heridas cutáneas: infección posoperatoria y cicatrización: Revisión narrativa de la literatura
Resumen
La cicatrización de heridas cutáneas es un proceso complejo en el que la microbiota desempeña un papel relevante mediante su interacción con la barrera epitelial y el sistema inmunitario. El reconocimiento de la importancia de la microbiota cutánea y del eje intestino-piel ha impulsado el interés por los probióticos y simbióticos como estrategias terapéuticas complementarias. Esta revisión narrativa analiza sus mecanismos de acción y la evidencia preclínica y clínica disponible sobre la prevención de infeccio-nes posoperatorias y la reparación tisular. Los mecanismos propuestos incluyen la inhibición de patógenos, la modulación de la respuesta inflamatoria, el fortalecimiento de la barrera cutánea y la estimulación de la reepitelización, angiogénesis y síntesis de colágeno. Metaanálisis que reúnen más de 7000 pacientes quirúrgicos muestran una reducción significativa de las complicaciones infecciosas posoperatorias asociada con la suplementación perioperatoria. Sin embargo, la evidencia clínica sobre su efecto directo en la cicatrización continúa siendo limitada y heterogénea, aunque algunos estudios reportan beneficios en quemaduras, úlceras de pie diabético y heridas quirúrgicas. En general, estas intervenciones presentan un perfil de seguridad favorable. Los probióticos y simbióticos constituyen una estrategia complementaria prometedora, aunque se requieren ensayos clínicos controlados para confirmar su eficacia sobre la cicatrización y establecer las cepas, dosis y pautas terapéuticas óptimas.
Palabras clave
Probióticos, simbióticos, microbiota cutánea, cicatrización de heridas, infección del sitio quirúrgico.
Abstract
Cutaneous wound healing is a complex process in which the microbiota plays an important role through its interactions with the epithelial barrier and the immune system. Growing recognition of the importance of the skin microbiota and the gut–skin axis has increased interest in probiotics and synbiotics as adjunctive therapeutic strategies. This narrative review examines their mecha-nisms of action and the available preclinical and clinical evidence regarding the prevention of postoperative infections and tissue repair. Proposed mechanisms include inhibition of pathogens, modulation of inflammatory responses, enhancement of skin barrier function, and stimulation of re-epithelialization, angiogenesis, and collagen synthesis. Meta-analyses involving more than 7,000 surgical patients have demonstrated a significant reduction in postoperative infectious complications associated with perioperative supplementation. However, clinical evidence regarding their direct effects on wound healing remains limited and heterogeneous, although some studies have reported benefits in burns, diabetic foot ulcers, and surgical wounds. Overall, these interventions have shown a favorable safety profile. Probiotics and synbiotics represent promising adjunctive strategies, although further controlled clinical trials are needed to confirm their efficacy in wound healing and establish optimal strains, dosages, and treatment regimens.
Keywords
Probiotics, synbiotics, skin microbiota, wound healing, surgical site infection.
1. Introducción
Una herida es una interrupción de la arquitectura tisular normal. Cerca del 15% de los pacientes desarrolla compli-caciones secundarias a la formación de cicatriz tras cirugía o traumatismo [1], y las heridas crónicas afectarán al 1-2% de la población mundial en algún momento de la vida [7]. La reparación se compromete por factores sistémicos, entre ellos la edad, la diabetes mellitus, la obesidad, el tabaquismo, la malnutrición, el tratamiento con corticosteroides y el estrés, y por factores locales como la oxigenación deficiente, la infec-ción, los cuerpos extraños y la insuficiencia venosa [5,6].
Durante décadas, el abordaje de la carga microbiana de la herida se rigió por una lógica erradicadora. Las tecnologías de secuenciación independientes de cultivo han reconfigurado ese marco. La piel alberga al menos 19 filos bacterianos y más de 1000 especies, en su mayoría comensales que contribuyen a la homeostasis de la barrera y a la educación del sistema inmunitario cutáneo; su papel en la cicatrización es dual y depende de la carga bacteriana y de la cepa, además de las interacciones microbianas [4]. A ello se suma la presión de la resistencia antimicrobiana, junto con la amenaza de las infec-ciones por biopelícula [8].
De aquí se deriva una pregunta terapéutica concreta: si el mi-crobioma modula la reparación, ¿puede su manipulación diri-
gida mejorar los desenlaces? Esta revisión recorre la fisiología de la cicatrización, el manejo clásico de heridas, el microbio-ma de piel e intestino y la evidencia sobre suplementación. A lo largo del texto se separan dos preguntas que la literatura suele tratar como una sola: si los probióticos previenen la in-fección posoperatoria y si aceleran la cicatrización.
2. Fisiología de la cicatrización de heridas
La cicatrización cutánea se describe clásicamente como una secuencia de fases solapadas: hemostasia, inflamación, pro-liferación y remodelación [1,5,8]. Algunos autores integran la hemostasia dentro de la inflamación [1,4]; en este texto se adopta el esquema de cuatro fases.
La hemostasia dura minutos. La vasoconstricción inicial y la activación plaquetaria por el colágeno extravascular desembo-can, a través del factor de Von Willebrand y la trombina, en un coágulo de fibrina que actúa como andamiaje de la futura matriz extracelular (MEC) y libera PDGF, TGF-ß y fibronectina, con lo que se inicia la inflamación [1,5]. Es la fase más sus-ceptible a la infección, ya que los microorganismos atraviesan con facilidad la barrera dañada [8].
La inflamación se extiende entre 3 y 5 días. Prostaglandinas, citocinas y péptidos bacterianos inducen quimiotaxis y vasodi-latación; los neutrófilos, primeras células reclutadas, destruyen
Figura 1
Las células madre monopotenciales en el folículo piloso cercano se mueven de manera lineal y se vuelven multipotentes para reconstituir la epidermis. Los fibroblastos en la papila dérmica envían señales a las células madre que a su vez envían señales a los fibroblastos, para que se conviertan en miofibroblastos, para que se pueda contraer la herida. Un subconjunto de mio-fibroblastos se convierte en adipocitos y otro subconjunto en fibroblastos. La proliferación y migración de queratinocitos ya diferenciados y células madre llevan a la reepitelización. Imagen tomada de: Rodrigues M, Kosaric N, Bonham CA, Gurtner GC. Wound Healing: A Cellular Perspective. Physiol Rev. 2019;99(1):665-706
microorganismos mediante proteasas y radicales libres, con daño colateral por serina-proteasas y metaloproteinasas de matriz (MMP) [1,5]. Entre las 48 y las 96 horas los monocitos se diferencian en macrófagos, que transitan de un fenotipo proinflamatorio M1 a un perfil antiinflamatorio M2, productor de IL-10, TGF-ß, VEGF, FGF y EGF, favorable para la repara-ción regenerativa [4,5].
La proliferación puede extenderse hasta dos semanas y com-prende epitelización, formación de tejido de granulación y an-giogénesis. Los fibroblastos, reclutados por PDGF, FGF, IGF y TGF, producen la MEC [1,8]; los queratinocitos migran y pro-liferan estimulados por ligandos del receptor de EGF y por el factor de crecimiento de queratinocitos [4]; la angiogénesis es dirigida por VEGF, angiopoyetina y TGF [1,8]; y los fibroblastos se diferencian en miofibroblastos, responsables de la contrac-ción [1,4]. En la remodelación, que abarca de uno a dos años, el colágeno tipo III es sustituido por colágeno tipo I bajo regu-lación de las MMP, y la celularidad decrece por apoptosis. La cicatriz resultante alcanza el 50-80 % de la resistencia tensil del tejido normal [1,4,8](Figura N° 1).
1. Manejo clásico del cuidado de heridas
El manejo convencional se organiza en torno a cuatro ejes. El primero es la optimización del entorno y del huésped: con-trol de las comorbilidades que comprometen la oxigenación, del estado glucémico, del tabaquismo y de la malnutrición; la alteración de la flora cutánea, junto con la malnutrición, se ha señalado como factor que contribuye de forma negativa a la cicatrización [1,6]. El segundo es el ambiente húmedo y la selección del apósito, dado que la deshidratación favorece la muerte celular y el exceso de humedad promueve el creci-miento bacteriano [1]. El tercero es el control de la tensión mecánica, cuyo exceso causa dehiscencia, cicatrización hiper-trófica y contracturas; en quemaduras dérmicas profundas, el injerto cutáneo es el tratamiento de elección [1,6].
El cuarto eje es la prevención y el tratamiento de la infección, junto con la dehiscencia, la complicación cuya identificación temprana resulta más crítica [1]. En cirugía, la profilaxis an-tibiótica es la medida estándar frente a la infección del sitio operatorio (ISO): la certeza es alta en cirugía de cáncer de mama y moderada en cesárea y en reparación herniaria, aun-que la efectividad varía según el procedimiento. En neuroci-rugía limpia no previene de forma significativa las infecciones posoperatorias [5].
El uso rutinario de antibióticos tópicos en lesiones menores se ha cuestionado. Más allá del riesgo de resistencia, la disrupción de la microbiota cutánea retrasa la regeneración tisular, por lo que se ha propuesto abandonar la profilaxis antibiótica tópica en heridas agudas sin signos de infección [4]. Los limpiadores de uso común presentan toxicidad sobre queratinocitos y fibro-blastos y reducen la diversidad del microbioma cutáneo [3].
2. Microbioma normal en piel e intestino
La secuenciación del ADN ha permitido identificar al menos 19 filos bacterianos y más de 1000 especies en la superficie
cutánea, con predominio de Actinobacteria (51,8%), Firmi-cutes (24,4%) y Proteobacteria (16,5%); los géneros más re-presentados son Corynebacterium, Cutibacterium y Staphylo-coccus, y Malassezia spp. domina las comunidades fúngicas [4]. La colonización adquiere un perfil sitio-específico. El sebo favorece la expansión de Cutibacterium, que produce ácido propiónico, con lo que mantiene un pH folicular ácido, y bac-teriocinas que impiden la colonización por otros microbios; los sitios húmedos se enriquecen en Corynebacterium y Sta-phylococcus, mientras que los secos presentan un perfil más diverso e inestable [4].
La microbiota residente constituye la primera línea de defensa mediante resistencia a la colonización: los comensales com-piten por espacio y nutrientes, secretan proteínas antimicro-bianas y proteasas, y regulan la expresión de péptidos antimi-crobianos; además, educan a los linfocitos T residentes [4,8].
S. epidermidis induce linfocitos T productores de IL-17A, que promueven la producción queratinocitaria de péptidos antimi-crobianos, y limita a la vez la inflamación exagerada mediante la inducción de IL-10 y la producción de ácido lipoteicoico [4,5]. La disbiosis cutánea se asocia a enfermedad: cuando S. aureus supera a la microbiota residente, es responsable de la mayoría de las infecciones de piel y tejidos blandos [4].
En el intestino, las bacterias ácido-lácticas y las bifidobac-terias son las especies más estudiadas, con beneficios docu-mentados sobre la salud dérmica [3,8]. El eje intestino-piel opera por varias rutas. En el plano inmunológico, la reducción de la microbiota disminuye los linfocitos T y Th17 y la produc-ción de citocinas proinflamatorias, mientras que el predominio de lactobacilos suprime la inflamación [3]. En el plano nutri-cional, mejora la absorción de vitaminas, minerales y cofac-tores y aumenta la síntesis de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), que reducen el pH luminal [3,6]. Existe además una vía neuroendocrina, el eje intestino-cerebro-piel, en la que se ha descrito la participación de la oxitocina [3,13].
3. Modulación del microbioma
- Mecanismos de acción
Los probióticos se definen, según la definición adoptada por la Asociación Científica Internacional de Probióticos y Prebióti-cos (ISAPP), como microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud al huésped, actúan por cuatro vías generales: compiten con los patógenos por nutrientes y sitios de unión, inactivan toxi-nas y metabolitos, producen sustancias antimicrobianas y mo-dulan la respuesta inmunitaria [3,8]. En el contexto cutáneo, estos mecanismos se traducen en actividad antimicrobiana y en refuerzo de la barrera, además de un efecto pro reparativo.
Las sustancias antimicrobianas incluyen ácidos orgánicos, pe-róxido de hidrógeno, reuterina y bacteriocinas [3,8]. La reute-rina, de L. reuteri, actúa frente a Staphylococcus sin eliminar los microorganismos beneficiosos [3]. En las heridas intervie-ne además la interferencia del quorum sensing: L. plantarum inhibe la producción de acil-homoserina-lactona por Pseudo-monas aeruginosa, con reducción de la biopelícula y de los
factores de virulencia [3,5,8]. En la barrera, los lisados de
L. rhamnosus GG y Bifidobacterium longum incrementan la expresión de claudina 1, ZO-1 y ocludina en queratinocitos infectados por S. aureus, y las cepas cutáneas aumentan la síntesis de ceramidas [3,8]. En la reparación, L. rhamnosus GG y L. reuteri aumentan la migración y la proliferación de queratinocitos [3]; S. epidermidis y L. plantarum inducen so-breexpresión de colágeno tipo I [5]; L. plantarum y Strepto-coccus thermophilus inician el depósito de colágeno tipo III por vía de TGF-ß y estimulan la angiogénesis [8].
La inmunomodulación cuenta con respaldo cuantitativo: un metaanálisis de 35 ensayos y 3.028 pacientes halló reducción significativa de la proteína C reactiva (DME −0,40; IC95%
−0,79 a −0,02) y de la IL-6 (DME −0,41; IC95% −0,70 a
−0,12), junto con elevación de los AGCC acético, butírico y propiónico en los pacientes suplementados [9]. El butirato aporta energía al colonocito, estimula la producción de moco y de proteínas de unión estrecha, inhibe genes de virulencia y suprime la inflamación por la vía de NF-ƘB [9].
Los efectos no son uniformes ni siquiera dentro de un mismo género. Aunque la mayoría de los probióticos evaluados be-nefician la función queratinocitaria, Lactobacillus fermentum
Tabla 1
reduce la viabilidad de los queratinocitos y la re epitelización [3,6]. Algunos aislados de lactobacilos muestran actividad antiinflamatoria e inmunosupresora, y otros, efecto proinfla-matorio [3]; las cepas de Lactobacillus inducen IL-12 e IFN-γ además de IL-10, mientras que las de Bifidobacterium son, en general, mejores inductoras de IL-10 [6].
- Evidencia preclínica
Los estudios en roedores respaldan los hallazgos in vitro, con reducción de la carga bacteriana e incremento de la repara-ción tisular [3]. La aplicación tópica de L. plantarum impidió la colonización por P. aeruginosa en un modelo murino de que-madura y eliminó el patógeno de piel, hígado y bazo [3]; un metaanálisis en animales concluyó que los probióticos tópicos con L. brevis, L. plantarum y L. fermentum reducen la infla-mación y aceleran la contracción de la herida [2]. Una revisión de alcance identificó 44 estudios preclínicos de formulaciones cutáneas, con predominio de probióticos (47,7%) sobre post-bióticos (36,4%) y simbióticos (15,9%), L. plantarum como cepa más estudiada y los geles como forma farmacéutica prin-cipal [7]. Una segunda revisión sistemática, centrada en la he-rida quirúrgica, reunió 23 estudios animales que documentan reducción de la inflamación, aceleración de la reepitelización
Revisiones sistemáticas con metaanálisis sobre probióticos y simbióticos perioperatorios en cirugía: desenlaces infecciosos y mecanismos. ISO: infección del sitio operatorio; DME: diferencia de medias estandarizada; RR: riesgo relativo; OR: odds ratio; n.s.: no significativo.
Figura 2
Convergencia de la rama A. Estimadores de efecto (RR u OR, según lo reportado por cada fuente) para los desenlaces infeccio-sos de las revisiones sistemáticas con metaanálisis de suplementación perioperatoria con probióticos [10-12].
y la neovascularización, y aumento de fibroblastos y colágeno, con un papel destacado de las bacteriocinas frente a S. aureus resistente a meticilina [13].
- Evidencia clínica: dos ramas de evidencia
La literatura clínica sobre probióticos y heridas suele mezclar dos preguntas distintas, con cuerpos de evidencia de magni-tud y madurez desiguales. La primera es si la suplementación previene la infección del sitio operatorio y las complicaciones infecciosas posoperatorias. La segunda es si acelera o mejora la cicatrización cutánea evaluada como desenlace propio.
Rama A. Prevención de la infección del sitio ope-ratorio y de las complicaciones infecciosas poso-peratorias
Cuatro revisiones sistemáticas con metaanálisis, que acumu-lan más de siete mil pacientes quirúrgicos adultos, coinci-den en que la suplementación perioperatoria con probióticos o simbióticos reduce de forma significativa el riesgo de ISO y de complicaciones infecciosas posoperatorias (Tabla 1). La magnitud del efecto es clínicamente relevante y se confirmó mediante análisis secuencial de ensayos, que declaró la evi-
Figura 3
Gradiente del efecto según el sitio de infección en el metaanálisis de Veziant et al. [11].
dencia suficiente y concluyente [10]. Junto al efecto sobre la infección, se documenta reducción de la duración de la antibioticoterapia, de la estancia hospitalaria y de los costos [9,10].
En el metaanálisis más reciente y metodológicamente más detallado, la reducción del riesgo fue mayor en las infeccio-nes no quirúrgicas (respiratoria, RR 0,35; urinaria, RR 0,41) que en la herida quirúrgica, donde no alcanzó significación estadística (RR 0,74; IC95% 0,53-1,03; p = 0,08); tampoco la alcanzó la dehiscencia anastomótica (Figura 3) [11]. Sus autores atribuyen el patrón a un eje intestino-pulmón y a un efecto inmunomodulador sistémico [11]. En el mismo cuerpo de evidencia se observa reducción de marcadores inflamato-rios sistémicos [9].
Esta evidencia arrastra dos limitaciones. La primera concierne al tipo de agente: una fuente recomienda los simbióticos como coadyuvante de elección [10] y otra observa mayor efecto con probióticos solos [11]. La segunda es que la meta-regresión no permite recomendar todavía una cepa, una dosis ni una duración concretas [9]. Hasta que los ensayos con compara-ción directa entre formulaciones resuelvan estos puntos, la conclusión es que los probióticos y los simbióticos reducen la infección posoperatoria como clase, sin que sea posible espe-cificar un régimen óptimo.
Rama B. Cicatrización cutánea como desenlace propio
Una revisión sistemática con registro prospectivo evaluó la terapia probiótica oral o enteral sobre la cicatrización de he-ridas cutáneas o de mucosa oral en humanos e identificó úni-
camente siete estudios, con 348 individuos en total; cuatro reportaron desenlaces positivos (Tabla 2) [6]. Una revisión que incluyó 44 formulaciones tópicas localizó un solo ensayo clínico, realizado en piel sana y no en heridas [7]. Una tercera revisión sistemática, dedicada a probióticos y cicatrización de herida quirúrgica, reunió 34 estudios, de los cuales solo dos se hicieron en humanos: ambos aplicaron Streptococcus ther-mophilus tópico sobre piel sana del antebrazo, con aumento de las ceramidas del estrato córneo y mejoría de la barrera lipídica, pero ninguno se realizó sobre heridas [13].
En quemaduras se concentra la mayor parte de la evidencia disponible. El-Ghazely et al. hallaron menor necesidad de injerto y, cuando este no se realizó, menor tiempo de cica-trización completa; Tahir et al. observaron menor pérdida de injerto; Mayes et al. no encontraron diferencias, si bien confir-maron la seguridad [6]. Puesto que la infección es la segunda causa de pérdida de injerto, es plausible que el mecanismo sea de nuevo inmunitario y no una acción directa sobre la re-paración [6]. Por vía tópica, una suspensión de L. plantarum aplicada en quemaduras de segundo y tercer grado logró un control de la infección comparable al de la sulfadiazina de plata, con mejor formación de tejido de granulación y epiteli-zación más rápida [2,3,7].
En heridas quirúrgicas, el ensayo de Esposito et al. sigue siendo la única evidencia directa sobre cicatrización cutánea: en 90 pacientes pediátricos sometidos a corrección de hipos-padias, L. rhamnosus GG oral asociado a antibioticoterapia redujo la frecuencia de cambio de apósito y la incidencia de complicaciones posoperatorias, entre ellas la dehiscencia y la fístula [6,8]. Su diseño tiene una limitación relevante: careció de un grupo con probiótico aislado, de modo que no permite
Tabla 2
Estudios clínicos de probióticos orales/enterales con cicatrización como desenlace, incluidos en la revisión sistemática de Togo et al. [6].
| Estudio (país) | Lesión | n | Intervención | Desenlace principal |
| El-Ghazely 2016 (Egipto) | Quemadura, pediátrica | 40 | L. fermentum + L. del-brueckii, oral, 15 d | Menor necesidad de injerto (10 % vs. 40 %; p = 0,028); menor tiempo de ci-catrización completa sin injerto (16,25 vs. 20,7 d; p = 0,048). |
| Tahir 2014 (Pakistán) | Quemadura, adultos | 64 | Multicepa, oral | Menor pérdida media de injerto (20,14 % vs. 29,26 %; p = 0,0093). |
| Mayes 2015 (EE. UU.) | Quemadura, pediátrica | 20 | L. rhamnosus GG, sonda nasoduodenal | Sin diferencias en tiempo de cicatri-zación ni días operatorios; seguridad confirmada. |
| Esposito 2018 (Italia) | Herida quirúrgica (hipospadias) | 90 | L. rhamnosus GG, oral, 4-16 d | Menor frecuencia de cambio de apósito (p = 0,001); menor incidencia de com-plicaciones posoperatorias (3,3 % vs. 6,6 %; p = 0,001). |
| Mohseni 2018 (Irán) | Úlcera de pie diabético | 60 | 4 cepas, oral, 12 sem | Mejoría en longitud, ancho y profundi-dad de la úlcera (p ≤ 0,02). |
| Twetman 2018 / Wäli-vaara 2019 | Mucosa oral | 10 / 64 | L. reuteri, pastillas | Sin diferencias en el patrón ni en los puntajes de cicatrización (las dosis más bajas de la serie). |
discernir si el beneficio es propio del probiótico o deriva de mitigar los efectos adversos del antibiótico [8]. En el ámbito obstétrico, un ensayo triple ciego en 74 primíparas con epi-siotomía mediolateral halló resultados favorables sobre la ci-catrización con L. casei 431 oral [8]. En heridas traumáticas, un ensayo aleatorizado en 103 pacientes politraumatizados intervenidos quirúrgicamente registró menor incidencia de in-fección del sitio quirúrgico con una combinación probiótica oral [8]; el desenlace evaluado, sin embargo, fue la infección posquirúrgica y no la cicatrización de la herida traumática.
- Calidad de la evidencia y limitaciones
El cuerpo de evidencia presenta varias limitaciones metodo-lógicas: no hay comparaciones directas frente al tratamiento estándar, faltan datos de estabilidad a largo plazo, no se eva-luó el estado nutricional ni la microbiota gastrointestinal de los sujetos, y las escalas empleadas son heterogéneas [6,7]. Los estudios con desenlaces positivos evaluaron en su mayoría medidas objetivas, como la pérdida de injerto, el tamaño de la úlcera o las complicaciones posoperatorias; cuando la cicatri-zación se evaluó mediante puntajes clínicos, el tratamiento no mostró efecto significativo [6].
- Seguridad
El perfil de seguridad fue favorable en todas las fuentes revisadas. Ninguno de los siete estudios clínicos con desenlace de cicatrización reportó efectos adversos ni prolongación del tiempo de cicatrización [6], y la revisión sistemática de herida quirúrgica tampoco registró efectos adversos [13]. En cirugía, la suplementación se asoció a menor incidencia de diarrea (RR 0,55), dolor abdominal (RR 0,59) y distensión abdominal (RR 0,61) que el control [10]. Persiste, no obstante, la pre-ocupación por los informes que vinculan los probióticos con infecciones graves en individuos inmunocomprometidos [2]; un informe que examinó más de 600 estudios concluyó que, aunque los ensayos no muestran evidencia de riesgo incrementado, la literatura actual no está equipada para responder con garantías las preguntas sobre seguridad [6,10]. En estas poblaciones, los postbióticos que se definen en el consenso de ISAPP de 2021 como una preparación de microorganismos inanimados y/o sus componentes que confiere un beneficio para la salud al huésped representan la alternativa de menor riesgo [3,7].
2. Conclusiones
La microbiota residente cumple una función activa en la re-paración cutánea: los comensales cutáneos interactúan con la inmunidad del huésped para favorecer una cicatrización opor-tuna, y su disrupción puede retrasar la regeneración tisular. Sobre esta base, los probióticos, los simbióticos y los post-bióticos constituyen una estrategia con fundamento biológico sólido y evidencia preclínica consistente.
La evidencia clínica, en cambio, se distribuye de forma des-igual entre las dos preguntas que esta revisión ha separado. Para la prevención de la infección del sitio operatorio y de las complicaciones infecciosas posoperatorias, la evidencia es abundante y convergente, con certeza moderada: más de siete mil pacientes quirúrgicos, reducción significativa del riesgo, confirmación por análisis secuencial de ensayos y beneficios adicionales en la duración de la antibioticoterapia y en la es-tancia hospitalaria [9-12]. El mayor efecto beneficioso fue de-mostrado en infecciones pulmonares y urinarias [11] y en la reducción de PCR e IL-6 [9].
Ningún estudio clínico revisado reportó efectos adversos atri-buibles a la intervención, lo que sitúa el perfil riesgo-bene-ficio en terreno favorable para la investigación adicional. Se requieren ensayos que estandaricen cepa, dosis y duración, que comparen formulaciones de forma directa y que midan la cicatrización cutánea como desenlace primario.
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