M Acebedo – L Fullone – L Keimel – G Renessi – J Silva

A. Descripción del caso

En este trabajo presentaremos y analizaremos el caso de Juan de 26 años, quien tiene varios antecedentes de tratamientos por salud mental. En el HEPTA presentó seis internaciones por salud mental en un período de 6 años. La primera en 2018, la última en el 2024, todas de carácter involuntario.
En su primera internación vino acompañado por su madre. En aquel momento convivía con ella y la pareja. Tiene seis hermanos y se encuentra desvinculado de su padre. En su primer ingreso presenta sintomatología psicótica, con antecedentes de consumo problemático de sustancias desde los 14 años. No tiene antecedentes de tratamientos previos. Según refirió su madre, Juan no salía de su domicilio condicionado por la ideación delirante paranoide, se sentía seguro únicamente en su casa. Dormía junto a ella, con elementos como palos y cuchillos para su defensa.
En cuanto a lo formativo-laboral, cursó estudios secundarios hasta segundo año, los cuales hasta el momento no pudo retomar por su problemática de consumo. Sus trabajos siempre fueron informales, se dedicaba a la recolección y venta de residuos reciclables junto a sus hermanos. Ingresó con DNI desactualizado.
Su madre percibe pensión no contributiva por ser madre de siete hijos.
Luego del alta de su primera internación realizó tratamientos ambulatorios en el Hospital de General Rodríguez, dispositivo donde no le entregaban la medicación necesaria para su tratamiento, y luego en consultorios externos del HEPTA. En ambos dispositivos los tratamientos los cursó de forma errática y con escasa adherencia.
En su segunda internación en el año 2020, al momento del ingreso Juan se encuentra solo y en situación de calle luego de un episodio de violencia hacia su madre en su domicilio. A partir de entonces sus internaciones se incrementan, presentando dos internaciones en el año 2020 (incluyendo una posterior derivación al Hospital Borda donde permaneció durante aproximadamente dos años), una en 2022, una en 2023 y la última a comienzos de 2024. Cabe destacar que en la mayoría de las mismas realizó abandono de institución y tratamiento, antes de llegar a tener el alta por parte del equipo de salud. Estando en situación de calle sus internaciones se intercalan con episodios delictivos y posteriores detenciones en comisarías y alcaidías.

B. Descripción de la temática

Tomando como referencia la evaluación que se realiza desde la guardia en su última internación, se determina que Juan presenta situación de riesgo cierto e inminente para sí y para terceros. Esto se fundamenta en su sintomatología psicótica, tendencia a la impulsividad con episodios de auto y heteroagresión, con consumo problemático de sustancias. Sumado esto, que presenta una marcada vulnerabilidad social. Sus lazos sociales se encuentran debilitados, ya que se encuentra desvinculado de su familia (no siendo posible contactarla desde la guardia), y los vínculos que sostiene con cierta dificultad pertenecen a grupos de pares que se encuentran en una situación social similar ligados a actividades de subsistencia y vinculados también al consumo de sustancias psicoactivas; Juan se encuentra en situación de calle, sin ingresos económicos y sin los recursos necesarios para la supervivencia.
En este contexto, considerando la falta de instituciones alternativas para dar respuestas a este tipo de situaciones problemáticas complejas, el hospital y más precisamente el servicio de guardia, se presenta como el único lugar capaz de otorgar un espacio para su alojamiento y contención. Asimismo, en los periodos en los que Juan no presenta criterio de internación, la guardia continúa siendo un lugar de referencia para él, asiste regularmente. Allí se le proporciona un espacio de escucha, la medicación necesaria, y en muchas ocasiones también alimentos para el día.

C. Preguntas direccionadoras

• ¿Está el hospital preparado para dar respuesta a los cuadros de salud mental como los de Juan?
• ¿Cómo podría la guardia mejorar la capacidad de respuesta en casos como los de Juan?
• ¿Qué intervenciones podrían realizarse durante las internaciones y posterior a las mismas en el caso mencionado?
• ¿Cómo podrían evitarse los continuos abandonos de institución y tratamiento?
  EDITORIAL SCIENS
  Trabajo social en la urgencia
• ¿Qué redes, programas, recursos, servicios e instituciones serían necesarias para evitar las continuas reinternaciones?.

D. Definiciones

Situaciones problemáticas complejas: Las problemáticas de salud mental tienen un fuerte impacto en la vida cotidiana de quienes la sufren y de su entorno. No se reducen al conjunto de síntomas propios del padecimiento en sí mismo sino que abarcan también una serie de consecuencias que trascienden lo biológico. Galende (2007) expone que “ningún trastorno se limita a la sintomatología propia del sujeto que lo padece, dado que provoca además un desorden en todos los ámbitos de su vida social, de sus relaciones familiares, de trabajo, compañeros, amigos, incluye su economía, su hábitat, es decir, una problemática compleja que incluye dimensiones sociales y culturales más amplias. Esa complejidad implicaría que los recursos que hay que tener para atender también deben ser complejos”. En este sentido las respuestas institucionales deben considerar todos los aspectos de la vida de la persona al momento de la evaluación y la delimitación de estrategias de intervención. Esta complejidad propia de las problemáticas de salud mental se exacerba cuando los sujetos se encuentran además en una situación de vulnerabilidad social.
Riesgo en Salud Mental: En primera instancia es importante dar cuenta que las urgencias en salud mental, tienen diferentes formas de resolución, en el aquí y ahora. Tomando a Sotelo (2008) la urgencia en salu mental se produce cuando el sujeto que padece o la situación social o familiar, ha llegado al límite y requiere una resolución. Un límite tras el cual se puede vislumbrar el desastre, el riesgo de agresión o suicidio, la muerte, la desaparición subjetiva, la exclusión social. En la guardia las presentaciones clínicas son variadas y singulares, de este modo, es necesario ubicar que ocurre en cada sujeto con el padecimiento excesivo imposible de soportar, característico de la urgencia.
La internación por salud mental conforma el universo de estrategias de intervención a fin de dar respuesta a las urgencias en salud mental y “es considerada como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que las realizables en su entorno familiar, comunitario o social” (Art.14, Ley N° 26.657). La internación debe ser lo más breve posible y puede ser de carácter voluntario o involuntario. Si es de carácter voluntaria, el paciente expresa su consentimiento a la internación, si se encuentra en estado de lucidez y si está en condiciones de comprender todo lo que ella implica, pudiendo revocar su consentimiento y decidir abandonarla en cualquier momento. Las internaciones involuntarias deben concebirse como recurso terapéutico excepcional, es decir cuando no sean posibles tratamientos ambulatorios y cuando mediare una situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros.
Vulnerabilidad social: Carballeda (2022) plantea que “la indefensión, inseguridad y ausencia de protección social que padecen diferentes sujetos y grupos sociales, atraviesan sus condiciones de vida, construyendo diferentes formas de vulnerabilidad social” y agrega que “la vulnerabilidad social implica la ausencia o pérdida de grupos de pertenencia o de referencia vinculados con la fragmentación social o la debilidad de los lazos sociales”. También sostiene que “algunos autores plantean la existencia de tres aspectos que construyen y conjugan la vulnerabilidad: el peligro de estar expuesto a una situación crítica o de alteración de la cotidianidad, la desprotección social y la posibilidad de sufrir consecuencias que generan severa inscripciones, tanto objetivas como subjetivas”.
Redes de contención: Sluzki (1996) entiende que existe una correlación directa entre la calidad de la red social y la calidad de la salud y define a la red social personal como la suma de todas las relaciones que un individuo percibe como significativas. Agrega que “constituye una de las claves de la experiencia individual de identidad, bienestar, competencia y protagonismo, incluyendo los hábitos de cuidado de la salud y la capacidad y adaptación a una crisis”. Dabas y Perrone (2019) analizan las redes en el ámbito de la salud y plantean la coexistencia de distintos niveles de redes, personal, comunitaria, institucional, de servicios, intersectorial. Sedronar (2023) habla de entornos afectivos, los define como “ los vínculos con los que cuenta la persona que atraviesa una situación de consumo problemático”, señala que “existen figuras de referencia para todas las personas que no necesariamente se encuentran en el esquema tradicional de familia” y aporta una mirada que incorpora no solamente los referentes familiares sino también los espacios de socialización, grupos de pares, espacios institucionales por los que circulan los sujetos.
Consentimiento informado: “El respeto a las personas exige que se dé a los sujetos, en la medida de sus capacidades, la oportunidad de escoger lo que les pueda ocurrir o no. Se ofrece esta oportunidad cuando se satisfacen los criterios adecuados a los que el consentimiento informado debe ajustarse. Aunque nadie duda de la importancia del consentimiento informado, con todo, existe una gran controversia sobre la naturaleza y la posibilidad de un consentimiento informado. Sin embargo, prevalece de manera muy general el acuerdo de que el procedimiento debe constar de tres elementos: información, comprensión y voluntariedad” (http://www.bioeticayderecho.ub.edu/archivos/norm/InformeBelmont.pdf).
Se suele comprender al consentimiento informado como un proceso de decisión compartida que involucra de manera fundamental tanto al médico como al paciente (Salles, 1998). La búsqueda de un consentimiento válido implica, no solo ofrecer información sino intentar que se logre la comprensión de los aspectos más significativos de las propuestas realizadas, ofreciendo la descripción apropiada de las acciones a realizar y de sus consecuencias probables. Esto puede resultar difícil cuando las capacidades de un paciente para comprender, y consentir o rechazar una propuesta, son muy limitadas o se encuentran temporal o definitivamente disminuidas como consecuencia de la enfermedad, la edad u otros factores (Costas, 1996).
En los casos de internaciones involuntarias (Ley 26.657), el riesgo cierto e inminente es sobre la posibilidad de que la persona se dañe a sí misma u a otra persona. En estos casos no está en condiciones de consentir.
Pero una vez estabilizada corresponde informarle sobre su situación, tratamiento y solicitar nuevamente el consentimiento.
Autonomía vs Autonomía relacional: La autonomía se asocia con la autodeterminación, con la capacidad de autogobierno, y se fundamenta en los mandatos de respeto hacia las personas y de no interferencia. Se distingue la autonomía como capacidad de los individuos y la autonomía como una propiedad de sus acciones (Salles, 1998). Se trata de acciones que son: 1) intencionales; 2) con comprensión o conocimiento; 3) sin influencia o control externo (Costa, 1996).
A diferencia de la concepción individual de autonomía, es necesario introducir el concepto de autonomía relacional acuñado desde la teoría feminista. Mackenzie propone que el ejercicio de la autonomía no solo requiere capacidad, sino también estatus social que permita su práctica (Buedo, 2022). Es decir, la concepción relacional de la autonomía conlleva intrínseca la necesidad de evaluar y poner en consideración los contextos donde las personas conforman sus vínculos y desarrollan sus vidas. Qué circunstancias sociales, económicas, sanitarias y culturales atraviesan sus realidades y enmarcan sus contextos relacionales. (Interdependencia)

E. Objetivos

Objetivo general
● Indagar/Conocer los factores que inciden en el desanclaje de la vida cotidiana de las personas con padecimientos mentales.
Objetivos específicos
● Describir posibles modalidades de abordaje ante situaciones problemáticas complejas que se presentan diariamente en la guardia de salud mental.
● Indagar acerca de las estrategias de intervención que permitan evitar las reinternaciones frecuentes.

F. Discusión del caso aplicado a la práctica profesional

Para este trabajo tomamos como referencia la situación de Juan porque nos resulta representativa de muchas otras situaciones similares que se presentan en el servicio de guardia que requieren una internación por salud mental. Como se dijo anteriormente para que se decida una internación por salud mental debe haber riesgo cierto e inminente. El riesgo para sí se suele relacionar principalmente, a los intentos de suicidio. Sin embargo, se evalúan otras variables a la hora de decidir, tales como la contención socio-familiar, antecedentes personales y familiares, si se encuentra bajo una descompensación psicótica, la intensidad de la “ideación suicida” o las “ideas de muerte”, entre otras. Otros factores que configuran el riesgo “para sí”, son los estados depresivos severos. En especial, algunos pacientes suspenden actividades básicas como, por ejemplo, la ingesta de alimentos. También los estados maníacos y paranoides constituyen un “riesgo para sí” ya que en estas situaciones los sujetos suelen desgastar sus vínculos, perder sus trabajos y hacer mal uso de sus posesiones, a partir de interpretar la realidad de forma errónea. En estos casos, el riesgo deja de ser físico convirtiéndose en “riesgo moral”. El “riesgo para terceros” implica conductas queatenten contra otras personas. En general, se trata de conductas paranoides, ya que se considera que el paciente podría hacerle daño a quienes en su delirio son sus agresores (Mantilla, 2010).
Siguiendo con Mantilla (2010), uno de los objetivos comunes a las internaciones en salud mental es que se produzca “un movimiento subjetivo”, modificar el lugar del sujeto en tanto lugar simbólico. De igual
modo, es preciso que, dentro de este proceso de búsqueda de implicación subjetiva, no se desdibujen los escenarios sociales en los que ocurren las internaciones. Los pacientes suelen estar implicados en
situaciones de violencia, vulneración de derechos, abandonos y carencias tanto afectivas como materiales. Sería una concepción reduccionista, realizar el llamado a la implicación subjetiva por fuera de los
determinismos socioculturales.
Teniendo en cuenta la descripción de cada una de las internaciones de Juan, se evidencia que si bien los cuadros estrictamente psiquiátricos que dieron lugar a las mismas son similares (sintomatología
psicótica, consumo de sustancias, conductas auto/heteroagresivas), es claro como los lazos sociales se fragilizan y su situación socioeconómica y habitacional se precariza a pasos acelerados. En su primera
internación ingresa acompañado por su madre y residiendo en un ámbito familiar, en un inmueble con acceso a servicios básicos. En las siguientes internaciones su situación social empeora y los próximos
ingresos serán en soledad, desvinculado de su familia de origen y en situación de calle, y luego se suman los conflictos con la ley debido a conductas delictivas generando mayor exclusión social. En este sentido entendemos que la situación de riesgo cierto e inminente en la que Juan se encuentra resulta fuertemente influenciada por el contexto social en el que está inmerso. La evaluación social permite identificar el deterioro de su red de apoyo socio familiar, la falta de recursos institucionales alternativos, la extrema precariedad de sus condiciones materiales de vida que incrementan y agudizan su malestar.
Juan tiene una larga trayectoria en uso y consumo de sustancias psicoactivas que se fue tornando problemático. Las sustancias psicoactivas se caracterizan por la dependencia de la inmediatez y la previsibilidad de sus efectos. A lo descrito se suma que se encuentra en situación de calle caracterizado por la búsqueda de satisfacciones inmediatas, donde prima el vivir día a día. Por lo tanto, teniendo en cuenta esta lógica de la inmediatez, la guardia con su flexibilidad y disponibilidad constante de atención se torna un lugar al cual recurrir.
A fin de analizar la situación de Juan resulta necesario introducir el concepto de vulnerabilidad en capas (Luna, 2008). Este permite reconocer aquellas circunstancias que potencialmente pueden dañar a ciertas personas sin que estas se transformen en permanentes, ni deslegitimar al sujeto que la padece. La vulnerabilidad es entendida como dinámica, en relación con el contexto y con las relaciones específicas de un momento dado para una persona dada (Buedo, 2022). Este concepto se diferencia de la metáfora de la etiqueta (Della Vedova, 2021) según el cual se considera a la persona como vulnerable cumpliendo un rol normativo homogeneizador. La teoría de las capas de la vulnerabilidad es flexible y permite trabajar desde la singularidad y del contexto en que se encuentra la persona. En el caso de Juan podemos mencionar varias capas de vulnerabilidad: su red socio familiar dañada, su padecimiento mental, el estar en situación de calle, sus conductas delictivas. Es imprescindible diferenciar cuáles de estas capas tienen efecto cascada, esto es, las capas que poseen un efecto dominó y son capaces de estimular la aparición de nuevas vulnerabilidades (Luna, 2019). La primera capa que surge como cascada es la desvinculación con su familia de origen que trajo aparejado su desalojo de la vivienda familiar, esta situación no le permitió tener un lugar fijo donde alojarse, alimentarse, asearse, tener acompañamiento en la realización de un tratamiento ambulatorio y tener la posibilidad de participar en actividades que le brinden herramientas para lograr una mayor autonomía.
Ante cada momento de crisis y extremo malestar, Juan toma a la guardia como prin cipal lugar de referencia para su atención. Diferenciándose de otras instituciones u otros dispositivos como consultoriosexternos u hospital de día, los cuales presentan encuadres diferentes con ciertos límites para la atención. La guardia suele alojar la demanda de Juan acotada al momento de la evaluación, y en los casos en
los que su situación se complejiza la internación aparece frecuentemente como la única alternativa posible para alojar su padecimiento.
Durante el desarrollo de sus internaciones dadas las características del caso anteriormente descritas, dificulta el armado de una estrategia para su alta y egreso. Es en este punto cuando se deben buscar recursos y dispositivos para la continuidad del tratamiento “desde afuera”.
Las políticas públicas para personas en situación de calle con padecimiento mental se encuentran centralizadas, son escasas y de difícil acceso. El sistema de salud está fragmentado y continúa funcionando
bajo la lógica de servicios tradicionales que realizan sus “admisiones” que suelen excluir a este perfil de usuarios. Si bien existe una amplia red de organizaciones de la sociedad civil que, a la hora de pensar una
estrategia, constituye una valiosa herramienta que puede complementarse con los servicios clásicos de atención de la salud, la dinámica propia del trabajo en guardia dificulta realizar acompañamientos y
articulaciones que permitan sostener las intervenciones en el tiempo.
Las últimas veces que Juan se ha retirado de la institución, siempre vuelve a la calle, podría pensarse que ha generado una pertenencia a ese lugar. Incluso en algunas oportunidades ha rechazado la posibilidad
de alojarse en algún hogar. Situaciones como esta abren interrogantes sobre algunos conceptos como el derecho a habitar la calle, la autonomía relativa y las concepciones sobre riesgo.
Las personas en calle ya de por sí se encuentran vulnerables y sometidas a factores climáticos, socioeconómicos, a la interacción con vecinos y con la fuerza pública, a una menor accesibilidad a diversas
instituciones, más expuestas al consumo y a los conflictos con la ley. Si a dichos factores se añade la presencia de un trastorno mental que condiciona el juicio y el criterio de realidad, delimitar con exactitud la
línea que separa el riesgo inminente del posible se torna una dificultad que muchas veces obstaculiza llevar adelante una correcta intervención terapéutica (Muchiutti, Revelles, Fernandez; 2019).
Respecto al concepto de autonomía relativa, lejos de entender que la salud es una responsabilidad individual, en esta definición la autonomía está relacionada con la posibilidad de constitución de la comunidad como un actor social activo en la toma de decisiones en conjunto con las instituciones. En este sentido, los profesionales de la salud tenemos corresponsabilidad sobre el proceso salud- enfermedadatención de las personas. Nuestro rol debe estar orientado a fomentarles su autonomía.
Finalmente, es importante que los equipos tratantes puedan identificar las capas de vulnerabilidad que recubren a cada persona en tratamiento, lo que permitirá detectar cuáles son las situaciones que activan
las vulnerabilidades y las vuelven visibles. Asimismo, identificarlas permitirá a los equipos trabajar con la persona que las posee con el objetivo de minimizarlas, erradicarlas, dentro de los límites de lo posible. Esto
colaborará con el desarrollo de la autonomía de la persona, haciéndola partícipe de su propio tratamiento y también alentando a decidir sobre sí mismo.

G. Perlas de emergencias y urgencias en la praxis profesional

o Como equipo de salud mental se debe interpelar la praxis diaria frente al riesgo de quedar anclado en el reduccionismo que se trata de transformar y superar: el de la patologización, control y aislamiento.
o El trabajo intrahospitalario debe estar articulado, con servicios más abiertos y flexibles, y es imprescindible pensar a los usuarixs desde el modelo de la corresponsabilidad.
o Los equipos deben aunar objetivos y trabajar en red en el interior del sistema de salud, con diversos sectores gubernamentales y con la comunidad, promoviendo políticas sociales en salud mental,
integrales y que implementen la construcción de dispositivos sustitutivos al manicomio, efectivizando el acceso a la salud y continuidad de cuidados con apoyo.
o Pensar en un campo de la salud mental que dignifique a las personas, que las atienda y las cuide. Teniendo en cuenta la integralidad, la autonomía y la equidad a fin de disminuir las inequidades sociales y sanitarias.

H. Bibliografía sugerida

Ley 448 (2000). Ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires.
Ley 26.378 (2008). Aprueba la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su
protocolo facultativo. 09 de junio de 2008.
Ley 26.529 (2009). Ley Nacional de Derechos del Paciente. 20 de noviembre de 2009.
Ley 26.657 (2010). Ley Nacional de Salud Mental. 03 de diciembre de 2010.
Ley 27.044 (2014). Otorga jerarquía constitucional a la Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad. 22 de diciembre de 2014.

I. Referencias bibliográficas

Buedo, P. (2022). Ethos mental. Bioética para re pensar la salud mental (primera ed.). Prometeo Libros.
EDITORIAL SCIENS Trabajo social en la urgencia
Carballeda, A. (2022). La subjetividad como terreno en disputa. Ensayos teórico-metodológicos acerca de
lo social hoy. Editorial Margen.
Costa, M. (1996). Perspectivas bioéticas en las Américas. El concepto de autonomía en la ética médica:
problemas de fundamentación y aplicación.
Dabas E. y Perrone N. (1999). Redes en salud. Funcer.
Della Vedova, M (2021). Hacia un consentimiento informado relacional [Tesis de Maestría, FLACSO].
http://hdl.handle.net/10469/18677
FernandezMartinez, G., Muchiutti, A. &Revelles, J. (2019). Clepios. Revista de profesionales en formación
en salud mental, Marzo/Junio 2019, N°1, Volumen XXV. Recuperado 10 de agosto del 2023 de:
http://www.editorialpolemos.com.ar/docs/clepios/clepios78.pd
Galende, E. (2007). Entrevista a Emiliano Galende. Agencia CyTA. Por Bruno Geller.
Luna, F., & Salles, A. (1998). Bioética. Investigación, muerte, procreación y otros temas de ética aplicada.
Editorial Sudamericana.
Luna, F., & Salles, A. (2008). Bioética: nuevas reflexiones sobre debates clásicos (primera ed). Fondo de
Cultura Económica de Argentina S.A.
Luna, F. (2019). Identifying and evaluatinglayersofvulnerability – a way forward. DevelopingWorldBioethics,
19(2), 86–95. https://doi.org/10.1111/dewb.12206
Mantilla, J., (2010). Riesgo”, “peligrosidad” e “implicación subjetiva”: un análisis de las decisiones de
internación psiquiátrica en la ciudad de Buenos Aires. InterfaceComunic, Saude, Educ., V.14, No 32,
p.115-26.
SEDRONAR (2023). Estrategias para trabajar con familias y entornos afectivos en el abordaje de los
consumos problemáticos de sustancias.
Sluzki, C. (1996). La red social: frontera de la práctica sistémica. Editorial Granica. Barcelona.
Sotelo, M.I., y Begala, G., (2008). Análisis de la demanda e intervenciones en la Urgencia. Investigación en
el Hospital Central de San Isidro. Revista de investigaciones UBA. Buenos Aires, Argentina.

1. ¿Qué tipo de alternativas construir para aquellos que encuentran en la comunidad el lugar de la
   desprotección, de la exclusión y en el Hospital su lugar de pertenencia?
2. ¿Cómo transformar nuestras prácticas y discursos para brindar alternativas centradas en las
   necesidades del usuario, evitando las respuestas estereotipadas que prolongan el malestar?
3. ¿Cómo evitar el proceso objetivante que deriva en una situación de cronicidad, al generarse una relación
   de dependencia del usuario con el Hospital que gira en torno a la prescripción de medicamentos?
4. ¿Cómo conciliar intervenciones de cuidado y protección con intervenciones que propicien la autonomía
   y producción de sentido, sin caer en prácticas paternalistas y de tutelaje?
5. ¿Cuáles son los límites y posibilidades que se presentan al reconocer al “sujeto de derechos” como
   elemento central del abordaje en salud mental, cuando lo alternativo no acaba de llegar y el manicomio
   no desaparece?